近年来多项临床研究结果的发布，推动了糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）的治疗格局演变。2026年3月，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布《糖尿病合并慢性肾脏病管理指南》（以下简称“指南”）的草案，在2022版的基础上，2026 KDIGO指南草案主要更新了第1、2、4章，从定义、预防、筛查到药物治疗等均有更新。包头医学院第一附属医院王彩丽教授对指南核心要点进行了深入梳理，本文总结如下。

王彩丽教授

新版指南在术语界定上更加严谨，建议采用“糖尿病和慢性肾脏病”“糖尿病合并CKD”或“糖尿病肾脏病（DKD）”描述存在CKD临床证据的糖尿病患者，而“糖尿病肾病（diabetic nephropathy）”则限定为肾活检组织学特征。

除此之外，“CKD缓解”概念被纳入管理核心，其定义为：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）<30 mg/g同时估算肾小球滤过率（eGFR）下降速率<1 ml/（min·1.73m²·年）。这一范式转变意味着治疗目标不再局限于延缓疾病进展，而是追求肾功能稳定甚至恢复。因此，蛋白尿的管理成为评估治疗缓解可能性的关键抓手，早期筛查与早期干预是实现缓解的前提。

在筛查策略上，新版指南确立UACR与eGFR筛查的同等重要性，明确推荐对目标人群同步开展UACR与eGFR检测，并明确糖尿病患者的基于UACR及eGFR的CKD筛查、诊断及干预流程（图1、图2）。

图1 糖尿病患者的CKD筛查、诊断与干预流程图

图2 基于UACR及eGFR的筛查及分期流程

此外，指南新增心血管-肾脏风险评估章节，建议使用外部验证的、包含eGFR和UACR的风险模型，评估未来心血管事件（ASCVD和HF）及肾衰竭风险，并引入心肾代谢（CKM）分期框架，明确糖尿病合并CKD患者已达CKM 2期，需加强肾心共管。

糖化血红蛋白（HbA1c）仍是糖尿病合并CKD患者长期血糖监测的首选指标，推荐每年检测两次，未达标或调整方案时可增至每年最多4次。但指南指出，随着CKD进展至G4~G5期（尤其透析患者），HbA1c准确度与可靠性下降，持续葡萄糖监测（CGM）的价值愈发凸显。

新版指南强化了对CGM的推荐：明确所有T1D患者均应使用CGM；T2D患者，特别是接受胰岛素治疗或存在低血糖风险的人群，强烈建议使用CGM。更重要的是，指南首次根据CKD分期提出了差异化的CGM血糖目标（表1）。对于非透析患者，个体化HbA1c目标范围为<6.5%~<8.0%，具体取决于年龄、合并症、低血糖风险等因素。

表1 糖尿病合并CKD患者的潜在降糖目标

2026版指南最大的亮点在于构建并细化了心肾保护的综合药物治疗体系，通过更新综合治疗策略和风险管理流程图，强调优先使用基础及风险治疗药物以实现全面危险因素控制（图3）。新版指南进一步强化了血脂管理与抗血小板治疗的辅助地位：推荐以他汀为基础方案降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险，且不达标时可联合具有心血管获益的非他汀类降脂药；对于合并确诊缺血性心血管疾病的CKD患者，推荐口服小剂量阿司匹林进行二级预防，阿司匹林不耐受者可考虑P2Y12抑制剂。

图3 综合治疗策略图

最重要的是，指南以肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）及胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）为四大核心支柱，构建起覆盖血压、蛋白尿、血糖与心血管风险的立体防线。

1.RASi：基石地位稳固，实践要点细化

指南对RAS抑制剂（ACEi/ARB）的推荐未做重大调整，维持其在合并高血压和蛋白尿患者中的核心地位。新版细化了临床实践指导：对于糖尿病合并高血压但无白蛋白尿的患者，使用RASi进行治疗可能合理；对于糖尿病合并蛋白尿，但血压正常的患者，可考虑采用ACEi或ARB治疗。

2.SGLT2i：1A级推荐，实践场景进一步拓展

SGLT2i维持1A级推荐，并细化了多项实践要点（表2）。多项研究证实，无论基线是否合并糖尿病，SGLT2i（如卡格列净）均可显著降低复合肾脏终点（终末期肾病、肌酐翻倍等）风险，并有效延缓eGFR下降、降低白蛋白尿。且SGLT2i的使用应基于其明确的心肾保护获益，即便降糖效果不显著也需使用。

表2 新旧指南SGLT2i实践要点对比

3. nsMRA：升级至1A，成为T2D合并CKD的关键拼图

nsMRA的推荐等级上升至1A级，适用人群明确为：eGFR>25 mL/（min・1.73 m²）、血钾正常，在使用最大可耐受剂量的RASi后仍存在蛋白尿（>30 mg/g[>3 mg/mmol]）的T2D成人患者，推荐使用具有明确肾心获益证据的非甾体类MRA治疗。

基于CONFIDENCE研究，指南新增对于接受RASi治疗、存在持续性白蛋白尿且血清钾正常T2D患者，可同时启动SGLT2i与nsMRA治疗。此外，基于FINEARTS-HF研究，指南新增对于合并射血分数≥40%心力衰竭的2型糖尿病合并CKD患者，可考虑使用nsMRA。FIDELITY中国亚组研究也证实，nsMRA在中国患者中具有更优的肾脏获益。

4.GLP-1受体激动剂：跃升为1A，FLOW研究奠定肾脏硬终点证据

对于T2D合并CKD、存在主要不良心血管/肾脏事件高风险，或未达到个体化血糖控制目标的患者，GLP-1RA的推荐升级至1A级，并且还更新多处实践要点（表3）。

基于FLOW研究，司美格鲁肽1.0mg被证实可显著降低T2D合并CKD患者的复合肾脏终点风险达24%，且1.0 mg就显著延缓eGFR下降速率，降低主要不良心血管事件风险18%，降低全因死亡风险20%。REMODEL研究进一步揭示其肾脏保护机制，包括改善肾脏血流动力学、减少肾窦脂肪及稳定肾皮质纤维化。

表3 GLP-1RA新增的实践要点

5.二甲双胍与T1D：定位明晰与历史突破

在2026版指南中，二甲双胍的推荐顺位被安排在SGLT2i和GLP-1RA之后。对于T2D合并CKD、eGFR≥30 ml/（min·1.73 m²）的患者在使用上述两类药物后仍未达到个体化血糖目标，或因不耐受无法使用时，才建议在eGFR≥30 ml/（min·1.73 m²）的患者中使用二甲双胍。

对于1型糖尿病，基于FINE-ONE研究——30年来首个在CKD合并T1D患者中取得阳性结果的Ⅲ期研究——指南首次增加治疗推荐：对于1型糖尿病、eGFR≥25 ml/（min·1.73 m²）、血清钾浓度正常且在最大耐受剂量RASi治疗下仍存在白蛋白尿（UACR≥200 mg/g，即≥20 mg/mmol）的患者，建议加用已被证实具有肾脏或心血管获益的nsMRA。

2026 KDIGO指南草案的发布，标志着糖尿病合并CKD管理正式进入以心肾保护为核心的精准化时代。从RASi、SGLT2i的1A基石，到nsMRA与GLP-1RA的双双升级，再到T1D治疗的历史性突破，药物治疗“工具箱”日益丰富。临床实践中，以UACR与eGFR为双锚点，早期筛查、分层干预、多药协同、全程监测，方能真正实现全生命周期的肾脏健康。