代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）已成为全球最常见的慢性肝病之一，与肥胖和2型糖尿病（T2DM）高度共病，并与T2DM形成双向不良影响。中国一项多中心横断面研究连续纳入来自6省市10家三级医院肥胖、糖尿病及代谢病专科门诊的2420例汉族患者，采用超声诊断NAFLD，结果显示T2DM患者的脂肪肝合并率为55.3%。该研究属于医院高风险门诊样本，且采用当时的NAFLD定义，不能解释为全国普通T2DM人群的MASLD患病率。另一项汇总中国2013—2023年资料的系统评价和荟萃分析显示，中国成人MASLD总体患病率约为30.4%；MASLD患者中肥胖的合并比例为53.9%，而按BMI分层的肥胖亚组中MASLD患病率约为68.4%^[1-2]。MASLD在早期乃至出现显著纤维化后仍可能缺乏明显症状；随着纤维化进展，肝硬化失代偿、肝细胞癌及肝病相关死亡风险明显升高。面对庞大的患者群体和有限的医疗资源，一个关键问题由此浮现：我们究竟应该筛查什么？如何分层？有限的资源应该投向哪里？

在近期召开的《代谢相关性脂肪性肝病诊疗进展》第十届培训班上，首都医科大学附属北京佑安医院脂肪性肝病诊疗中心仇丽霞教授给出了清晰的回答：MASLD管理的核心理念已经发生根本转变——从“发现脂肪肝”转向“识别高风险纤维化”。在报告中仇教授结合相关指南与最新研究证据，系统介绍了MASLD筛查与分层管理的现状、挑战与优化方向。现将主要内容整理如下，以飨读者。

长期以来，临床对脂肪肝的关注往往停留在“有没有脂肪肝”这一层面。然而，越来越多的证据表明，与单纯脂肪变或炎症活动相比，纤维化分期对肝病相关事件和死亡具有更稳定的预后价值。

一项多中心前瞻性研究对1773例经活检诊断的NAFLD成年患者中位随访4年，结果显示，F3期和F4期纤维化与肝脏相关并发症及死亡风险增加相关；肝硬化失代偿事件还与全因死亡显著相关^[3]。因此，纤维化分期是评估MASLD肝脏相关预后的核心指标之一。

报告进一步区分了不同无创工具的用途：超声、受控衰减参数（CAP）和MRI-PDFF主要用于识别或定量脂肪变；FIB-4、增强肝纤维化（ELF）评分和肝脏硬度值（LSM）主要用于纤维化风险分层，两类工具不宜用非标准化“加号”作简单横向评级。纤维化分期是肝脏相关结局的核心预测因子，但并不意味着脂肪变可以忽视；无论纤维化处于何种阶段，均需持续管理体重、糖脂代谢和心血管风险^[3-6]。

基于此，MASLD管理需要兼顾“患病率高、症状不典型、纤维化与肝脏预后密切相关”等特点，采取高危人群主动评估和分层管理。核心目标不是把所有脂肪肝患者都转入专科，而是及时识别可能存在临床显著纤维化者并开展专科评估；低风险患者则在基层持续接受生活方式、代谢共病和心血管风险管理，并按风险复查。

近5年来，国际学术组织先后发布多项MASLD风险评估指南或临床路径，包括2021年AGA临床路径、2023年AASLD实践指导、2024年EASL-EASD-EASO指南及2026年更新的AGA临床路径^[4-5,10]。中国于2024年发布《代谢功能障碍相关脂肪性肝病防治指南》，该指南首选英文术语MAFLD，并采用本土化诊断和混合病因框架^[6]。上述文件在“高危人群主动识别、FIB-4初筛、弹性成像进一步分层”的基本方向上具有一致性，但在疾病命名、筛查对象、年龄校正和病因分类方面并不完全相同。其共同点主要包括：（1）风险评估对象方面，T2DM是公认高危人群，超重/肥胖合并其他心脏代谢危险因素、影像学脂肪变及原因未明的肝酶持续升高者也常被纳入；“肝酶正常”不能排除MASH或显著纤维化。（2）一线工具方面，FIB-4可由年龄、AST、ALT和血小板计数计算，适合基层开展第一层风险评估。AASLD、EASL-EASD-EASO及AGA路径通常将年龄＜65岁且FIB-4＜1.3者归为低风险；年龄≥65岁时，为减少年龄造成的假阳性，可采用FIB-4＜2.0作为低风险界值。达到或超过年龄相应界值者应接受VCTE测得的肝脏硬度值（LSM）或ELF等二级评估^[4-5,10]。中国2024指南则在正式推荐中提出FIB-4≥1.3者进一步接受瞬时弹性成像，并未在该推荐条目中单列≥65岁者2.0的校正界值^[6]。既往三分区解释中的FIB-4＞2.67提示较高风险，可考虑直接转诊，但不应与启动二级评估的年龄校正界值混为一谈。（3）FIB-4在35岁以下人群准确性较低，不应在急性疾病期机械使用；结果还会受到转氨酶波动及血小板减少等因素影响，应结合临床背景解释^[4-6,10]。

然而，各指南之间也存在微妙而重要的差异，这些差异的本质不是筛查工具不同，而是“谁被定义为高危人群”的边界不同。

差异1：风险评估对象的边界。AGA 2026路径重点关注T2DM、超重或肥胖并至少合并1项额外心脏代谢危险因素，以及影像学偶然发现肝脂肪变或肝酶升高者^[10]。EASL-EASD-EASO 2024指南突出T2DM、腹型肥胖合并其他代谢危险因素及持续肝酶升高者^[5]。中国2024指南列出的优先筛查人群主要包括肥胖（BMI≥28 kg/m²）、T2DM、代谢综合征或聚集至少3项心脏代谢危险因素，以及无症状血清氨基转移酶升高者^[6]。因此，各指南均强调风险富集，但其组合条件和优先级不同，不能将某一指南的筛查标准直接替代另一指南。

差异2：纤维化风险评估是否必须等待脂肪变确认。2026年AGA路径允许高危人群不以超声确认脂肪变作为启动FIB-4风险分层的前提，而中国2024年指南仍较重视影像学对脂肪变的识别和随访。需要强调的是，“可直接进行纤维化风险评估”不等同于“已经诊断MASLD”：按照现行命名共识，MASLD诊断仍需证实肝脂肪变，并至少具有1项心脏代谢危险因素，同时结合饮酒量和其他病因完成SLD分类^[6-7,10]。

差异3：中国指南的本土化框架。中国2024指南采用符合中国人群特点的BMI和腰围界值，其中BMI≥24 kg/m²主要用于界定超重或代谢危险因素，BMI≥28 kg/m²则是肥胖界值，也是该指南列出的高危筛查条件之一，两者用途不应混淆^[6]。该指南首选MAFLD术语，并允许将代谢性脂肪肝与慢性乙型肝炎、酒精相关性肝病等记录为混合病因。慢性乙型肝炎即使与代谢性脂肪肝共存，仍应按照乙肝指南独立评估病毒复制、抗病毒治疗指征、纤维化和肝癌风险。若全文采用国际2023年SLD命名体系，则应将相应饮酒量者分类为MetALD或酒精相关性肝病，并明确说明该分类依据国际多学会命名共识，而不是中国2024指南^[7]。

尽管各大指南通常不建议对普通人群开展MASLD全民普筛，但在资源有限场景下，如何界定优先接受纤维化评估的人群仍存在争议。一项基于NHANES 2017—2020数据的研究显示，按照不同现行指南，有60%～76%的普通成人符合纤维化风险评估条件；其中LSM≥8 kPa的比例为11%～14%，而非筛查适格者中约为2%^[8]。2026年发表的风险富集研究将筛查适格比例降至约22%，同时使适格者中LSM≥8 kPa的比例升至约28%；但非筛查适格者中LSM≥8 kPa的比例也由约2%升至约4%。在合并验证队列中，约14%符合精简条件，适格者和非筛查适格者中LSM≥8 kPa的比例分别约为22%和4%^[8]。因此，该策略体现的是缩小筛查规模、提高风险富集度与增加一定漏诊风险之间的权衡，不能仅凭适格者中LSM升高比例增加便认定具有临床净获益。

仇丽霞教授在报告中指出，这一策略可视为对现有路径的资源效率探索：在T2DM、肥胖等级、转氨酶水平和代谢危险因素聚集程度等维度上进一步富集风险。但现阶段更适宜将其作为现行高危人群筛查路径的候选补充，而非替代已经发布的指南。

不过仇教授也提醒，该研究纳入的亚洲人群比例有限，其灵敏度、漏诊代价、成本效果及临床结局获益仍需前瞻性验证；能否直接应用于中国社区，更需要基于本土人群和医疗资源条件进行外部验证。

2026年6月，美国糖尿病协会（ADA）旗下肥胖协会发布《超重与肥胖诊疗标准—2026》中的“成人肥胖筛查、诊断、评估与分期”章节，强调将种族/族裔特异的BMI界值与腰围相关指标结合，以减少仅依赖BMI造成的漏诊^[9]。该文件不宜表述为ADA在当月“首次发布整部肥胖标准”；同时，中心性肥胖评估可改善风险识别，但不能等同于覆盖所有“瘦型MASLD”。

该标准建议，具有亚洲背景的成人符合以下任一条件即可诊断肥胖：（1）BMI≥27.5 kg/m²；（2）BMI为23.0～27.4 kg/m²且腰高比≥0.5；（3）BMI为23.0～27.4 kg/m²且腰围女性≥80 cm或男性≥90 cm^[9]。对于BMI≥27.5 kg/m²者，BMI本身已达到该标准的肥胖诊断界值；腰围和腰高比主要用于减少BMI为23.0～27.4 kg/m²人群的漏诊。

这一变化可能增加被识别为肥胖的亚洲成人数量，并有助于发现BMI未达到传统肥胖阈值但存在中心性脂肪蓄积者。不过，它不会自动或必然扩大MASLD纤维化风险评估范围：临床仍需按照肝病指南所规定的T2DM、超重/肥胖合并其他心脏代谢危险因素、影像学脂肪变或肝酶持续升高等条件，决定是否启动纤维化风险分层^[9-10]。

仇教授指出，这一标准对MASLD风险识别的启示在于：评估肥胖不应只看BMI，还应结合腰围、腰高比及代谢异常。但对于BMI<23 kg/m²的真正瘦型MASLD患者，上述肥胖诊断条件仍可能漏诊，因此不能以肥胖标准替代肝脂肪变、心脏代谢危险因素及肝纤维化的独立评估。

该文件是美国ADA下属肥胖协会制定的成人肥胖标准，并非中国肥胖诊断指南；其对中国人群的意义主要在于提示关注中心性脂肪蓄积，不能直接取代中国现行BMI和腰围标准，也不能自动改变中国MASLD纤维化风险评估范围。

2026年3月9日，美国胃肠病协会（AGA）发布更新的MASLD临床诊疗路径，提出四步识别流程、以FIB-4为第一层并以VCTE测得的LSM或ELF为第二层的风险分层，以及个体化治疗建议^[10]。前述风险富集研究于同年6月15日在线发表，时间晚于AGA路径，因此两者应作为独立证据介绍，不能暗示该研究构成AGA路径的依据。

AGA 2026路径的核心要点包括：

高危人群的主动识别。AGA路径重点关注三类人群：T2DM患者；超重/肥胖并至少合并1项额外心脏代谢危险因素者；影像学偶然发现肝脂肪变或肝酶升高者（对肝酶升高患者还应结合病程、复查结果和其他检查，排除急性肝损伤及病毒性、药物性、自身免疫性等其他肝病）。AGA 2026路径使用的是“elevated liver enzymes”，不宜把“持续升高”写成其必要准入条件^[10]。高危人群可不等待超声确认脂肪变而先进入纤维化风险分层，但这一步识别的是“需要评估者”，并不自动完成MASLD诊断。

FIB-4分层的年龄校正。AGA 2026路径规定，年龄<65岁者以1.3、年龄≥65岁者以2.0作为启动二级评估的界值；低于相应界值者通常可在基层管理，并每1～2年复查^[10]。但年龄校正并非2026年首次提出，AASLD 2023和EASL-EASD-EASO 2024指南已采用类似解释；此外，FIB-4在35岁以下准确性较低，急性疾病期不宜使用^[4-5]。

二级评估是分流关键。FIB-4达到年龄相应界值后，应采用VCTE测得的LSM或ELF进一步评估。LSM<8 kPa或ELF<9.2通常提示低风险，可在基层复查；高于上述低风险界值者一般应转诊肝病专科进一步评估。较高阈值如VCTE的LSM≥10 kPa或ELF≥9.8提示临床显著纤维化可能，可结合另一种无创检查、MRE或必要时肝活检完成诊断和治疗决策^[10]。具体阈值是风险分层工具，不宜脱离临床背景孤立使用。

为便于临床实施，可依据AGA四步路径将患者分为四个纤维化风险层次，同时设置贯穿所有层次的心脏代谢危险因素管理模块。以下分层属于报告中的临床实践归纳，并非AGA文件正式命名的四级分层。

第一层——低纤维化风险：年龄＜65岁且FIB-4＜1.3，或年龄≥65岁且FIB-4＜2.0者，通常可在基层接受生活方式干预、体重管理和心脏代谢危险因素控制，并每1～2年复查。FIB-4达到阈值后，如质量可靠的二级检测显示LSM＜8 kPa或ELF＜9.2，通常也可重新归入低风险并回基层随访^[10]。只有在二级检测质量欠佳、不同二级NIT彼此矛盾、临床高度怀疑进展性肝病、肝酶持续异常或疑有其他肝病病因时，才需进一步专科评估。

第二层——中间风险或结果不确定：FIB-4达到年龄相应界值者，应接受VCTE测得的LSM或ELF检测。LSM为8～＜10 kPa、ELF为9.2～＜9.8，或者不同二级无创检查结果不一致时，可归入中间风险或结果不确定组，转诊肝病专科，根据临床情况选择另一种无创方法、MRE或必要时肝活检。对于已经完成合格VCTE或ELF检测者，不应再次笼统表述为“需要完成二级评估”。

第三层——疑似或确诊临床显著纤维化：LSM≥10 kPa或ELF≥9.8提示存在临床显著纤维化的可能，但不能单独等同于组织学确诊F2～F3期。此类患者应进入专科评估，通过另一种无创检查、MRE或必要时肝活检确认纤维化程度，排除肝硬化及其他病因，并据此制定治疗方案^[10]。ESSENCE研究72周中期分析显示，司美格鲁肽2.4 mg每周一次使62.9%的患者达到MASH消退且纤维化不恶化，对照组为34.3%；纤维化改善且MASH不恶化的比例分别为36.8%和22.4%^[11]。美国FDA于2025年8月15日加速批准Wegovy（司美格鲁肽）用于成人非肝硬化MASH合并F2～F3期纤维化，后续仍需验证临床结局获益^[12]；这一美国适应证及药物可及性不能直接外推为中国已获批适应证。司美格鲁肽属于GLP-1受体激动剂和全身性代谢治疗，不应称为“肝脏靶向药物”；美国FDA于2024年加速批准的resmetirom才是面向肝脏机制的F2～F3期非肝硬化MASH治疗选择之一^[13]。

第四层——疑似肝硬化或终末期肝病：应评估门静脉高压和失代偿风险，依据Baveno Ⅶ等无创标准决定是否需要筛查性胃镜，而非所有患者一律内镜筛查；肝细胞癌监测通常采用肝脏超声联合AFP每6个月一次，肥胖等导致超声显示不充分时可考虑替代影像学方案，并同时评估肝移植指征^[14-15]。

横向模块——心脏代谢危险因素与双目标管理：无论纤维化处于何种阶段，均应持续管理肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压和心血管风险。对于MASH合并F2～F3期且同时存在肥胖或T2DM者，应实施“肝病+代谢”双目标管理。药物选择应依据获批适应证、合并症、禁忌证、药物相互作用、当地可及性和患者偏好个体化决定。目前不宜表述为所有患者“必须同时”接受代谢药物和肝脏靶向药物，联合治疗的长期获益和安全性仍需进一步验证^[10,12-13]。

MASLD筛查与分层管理的重点，正在由单纯识别脂肪变转向识别具有临床意义的纤维化风险。FIB-4适合作为高危人群的一线风险分层工具，VCTE测得的LSM或ELF构成关键二级评估；但“组合风险富集”仍属于新兴研究方向，尚未替代现行指南对高危人群的主动识别。报告最后强调，未来MASLD管理既要减少进展期纤维化漏诊，也要把有限资源优先配置给最可能发生肝脏不良结局的人群，同时不能忽视所有患者的心血管和代谢风险。

然而，要将这一理念落地到中国社区实践，仍面临诸多挑战：

第一，设备可及性问题。2024年EASL-EASD-EASO指南推荐的VCTE/FibroScan并非所有社区都能配备。若按照国际路径，将所有达到FIB-4年龄相应界值者直接转至三级医院，而不先完成VCTE、ELF等二级分流，可能造成过高的转诊负担。中国2024指南采用FIB-4≥1.3进入LSM评估，在老年人群中同样可能产生较多初筛阳性结果。因此，较合理的路径是通过区域检查中心、医联体或可及的血液学二级检测完成分流，仅将中间风险、高风险、结果不一致或疑有其他病因者转诊肝病专科。

第二，本土化验证不足。2026年Gastroenterology提出的风险富集策略主要基于欧美一般人群队列，亚洲人群代表性有限。中国需要基于本土人群数据验证其灵敏度、特异度、漏诊率和成本效果，并结合中国BMI分级、腰围、腰高比、乙肝共病谱及基层资源条件，建立适合社区的路径^[6,8]。

第三，瘦型MASLD与合并病毒性肝炎的特殊性。瘦型MASLD在中国人群中并不少见。最新荟萃分析显示，BMI<24 kg/m²人群的MASLD患病率约为12.0%，且瘦型患者约占中国MASLD人群的21.7%^[2]。MASLD与慢性乙型肝炎可共存，但应分别评估代谢性肝损伤、病毒复制、纤维化和肝癌风险，不能以单一MASLD路径取代乙肝规范管理^[6]。

第四，基层执行能力建设。分层管理的核心在于“基层能筛、基层能管、高危能转”。这需要加强基层医生培训，使其掌握FIB-4的年龄校正、适用限制与复查间隔，能够识别结果不一致或疑似其他病因者，制定生活方式和代谢共病管理方案，并建立二级检查、专科转诊和随访闭环。