2026年8月14日，在“优质服务基层行”典型案例征集暨全国案例交流会（北京站）上，禄丰市人民医院院长刘汝艳宣讲的《禄丰市“四高共管、七病同防”构建县域慢病全周期精细管理新格局》案例荣获“价值案例”。这份荣誉的背后，是禄丰市立足县域实际、直面管理短板，以系统性思维重构慢病治理体系的不懈探索。

从碎片化管理到系统化治理，从粗放式服务到精细化管护，禄丰市以“四高共管、七病同防”为切口，走出了一条县域慢病全周期精细管理的新路径。这一实践不仅为禄丰35万群众的健康福祉筑牢了防线，也为全国县域慢病管理提供了可复制、可推广的“禄丰样板”。

禄丰市地处滇中腹地，随着人口老龄化和生活方式改变，慢性病负担持续加重。

在长期的实践中，禄丰市敏锐地捕捉到慢病管理的6大堵点：（1）管理对象不明确，仅围绕基本公共卫生项目进行周期性管理，对象频繁更换；（2）服务供给不深入，仅按公卫要求粗放管理，精细化程度不足；（3）管理流程不规范，市、乡、村三级责任划分不清，重复低效管理并存；（4）基层用药不到位，慢病药品储备不足、处方权限受限；（5）信息渠道不畅通，HIS、体检、公卫等系统数据壁垒未打通，“数据孤岛”加重基层填表负担；（6）绩效考核不规范，“大锅饭”现象明显，管理人员仅停留于“完成指定动作”。

（一）四级联动重塑治理架构

面对“公卫单打、乡镇自管、市级空抓”的碎片化困局，禄丰市以紧密型医共体为唯一载体，建立 “市级统筹专班+医共体总院技术中枢+乡镇分院执行主体+村级网格兜底”的四级闭环组织体系，实现人、财、物、权、责、利“六统一”。这一架构彻底改变了以往条块分割的管理模式，为慢病全周期管理奠定了组织基础。

在此基础上，禄丰市积极构建全民健康管护体系，探索“防治康管”全链条服务模式，以高质量家庭医生签约服务为抓手，以“四高共管、七病同防”为突破口，推进对市域重大慢病全过程、连续性的管理干预。

（二）精准施策：“四高七病”锚定管理靶点

依托全民健康信息平台，禄丰市整合市域健康数据资源，规范建立电子健康档案33.32万册。基于市域疾病谱，聚焦居民控制不佳、对生活质量影响较大的高血压、高血糖、高血脂、高尿酸“四高” 重点健康指标实施“共管”，并对其诱发的高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、慢阻肺、慢性肾病、肿瘤“七病” 进行“同治”，精准锚定8.69万名慢性病高风险人群，全面掌握应管人群底数。

（三）三色分级：“市管红、乡管黄、村管绿”精准管护

在管理机制上，禄丰市创新实施“红、黄、绿”三色分级管理模式。绿标（低风险） 患者由乡村医生开展日常管理，病情难控或出现并发症则转入黄标管理；黄标（中风险） 患者由乡镇公卫、全科医生规范管理，视病情回转绿标或上转红标；红标（高风险） 患者由市级医生进行多学科诊疗，病情可控后依次回转下级。通过这一动态流转机制，实现了“小病在村、慢病在乡、大病在市”的有序就医格局。

（四）队伍保障：四级联动压实管护责任

禄丰市构建了州、市、乡、村四级联动服务体系，重组14支整合型家庭医生签约服务团队，市级公立医院班子成员全部编入团队并担任团队长，每个乡镇卫生院配备2~4名市级医院中职以上骨干定点帮扶。按照 “州级专家解疑难，市级医师主医疗，乡镇医师保衔接，公卫医师重指导，乡村医生强管理” 模式，协同推进慢病管理。14支团队配齐“健康管理一体机”、云心电等设备，通过“巡回诊疗+集中义诊+入户服务”形式，让4.69万例重点慢病患者在家门口享受到优质服务。

（五）拓展纵深：重点专病与智慧管理双轮驱动

面向“四高七病”患者中的特殊病种人群，禄丰市引入慢病全程与共病管理模式，围绕冠心病、肺癌、乳腺癌三大重点专病，精筛2830例高风险患者作为待入组对象，面向427例重点专病患者开展以临床路径、循证医学为基础的全程规范化管理。按 “一病一风险一路径” 原则制定10条区域化管理路径，明确8个重点环节和30余个关键步骤，确保每位专病管理对象一年内免费享受价值不少于2000元的全程管理服务。

（六）搭建信息系统

在信息化支撑方面，禄丰市上线慢病管理监管大屏，实时展示全市“四高七病”患者分布、管理情况、指标控制率等核心数据；同步建立重点专病管理信息系统，实现数据互通、任务推送、痕迹追溯；推出AI健康宣教、智能语音随访、辅助诊断等复合型功能，推动专病管理从被动接诊转向主动运营。

（七）健全考核激励，激活基层内生动力

禄丰市建立了“四高七病”全流程管理评价体系，围绕“三色”管理服务、双向转诊闭环、慢病药品保障、专病摸排与服务路径管理等10个方面定性指标进行实地评价，同时依托医保平台直接抽取辖区参保人员县域内、县域外住院率和医保资金结余等定量指标，按照4:6的比例对定性、定量指标综合赋分，以“季度督查、年度评价”方式推动管理持续改进。

与此同时，禄丰市将“四高七病”全流程管理评价结果与家庭医生签约服务经费直接挂钩。在家签服务体系原有17项评价指标的基础上，将“四高七病”评价结果按7:3的比例融入家签服务评价体系，年终考核时根据评价总分等比例兑现家签经费。这一机制切实打破了“干好干坏一个样”的“大锅饭”格局，让基层医务人员从“被动完成任务”转向“主动追求实效”，真正实现了“劳有所得、绩优酬高”。

启示1：紧密型医共体是基层医生的“最强后盾”。对基层医生而言，紧密型医共体意味着“上面有人带、遇到难题有人问、危急情况有人接”。在日常工作中，主动对接县级专家、善用上级帮扶资源、积极参与联合查房和多学科讨论，是快速提升自身能力最有效的路径。

启示2：走出“公共卫生就是填表”的误区。善用现有的电子健康档案和公卫系统数据，对本辖区居民的健康指标进行梳理，以数据为依据锁定重点对象，把健康管理做实。

启示3：从“单病种管理”走向“多病共管”，破解一人多病的困局。禄丰市提出的 “四高共管、七病同防” ，核心理念就是以人为中心，而非以病种为中心。在日常诊疗和随访中，建立“以患者为整体”的思维习惯。

启示4：善用“三色分级”，让有限的医疗资源用在刀刃上。这一机制并非“一管定终身”，而是动态流转——绿标病情恶化可转黄转红，红标病情稳定可逐步回转下级。管理权限与患者风险程度相匹配，实现了“小病在村、慢病在乡、大病在市”的有序分流。

启示5：借力信息化工具，告别重复填表的“指尖上的形式主义”。打通数据壁垒，引入AI辅助决策工具，为基层医生提供诊疗规范、用药指导和风险预警等智能支持。

专家简介

刘汝艳 副主任医师

禄丰市人民医院 院长  

云南省基层健康卫生高质量发展专家组成员

云南省医院协会“优秀院长”

云南省第七届优秀青年中医

楚雄州卫生健康系统中青年学木技术带头人

中国民族医药学会彝医药分会 常务理事

云南省医院协会医共体分会 副主任委员

云南省针炙协会学科建设与科室管理委员会 副主任委员

楚雄州康复医学会 副会长   

肿瘤疼痛康复分会 主任委员