脊柱侧弯患者术前评估要点

1.气道评估：需严格评估有无困难气道，如脊柱侧弯累及颈段脊柱时，会影响气道、增加气管插管难度。根据气道情况选择适当的插管方式（如镇静镇痛下清醒插管或快速序贯诱导），并做好困难气道抢救的各种准备。

2.心肺功能评估：评估心肺功能损害程度，通过运动耐量、肺活量及血气分析等评判呼吸功能储备。Cobb角越大，脊柱侧弯越严重，对心肺功能的影响越大；Cobb角>65°可出现明显限制性通气障碍，Cobb角为90°～100°常合并心肺功能下降、营养状况不良及伴有脊髓病变，必要时术前完善肺功能检测。

3.评估是否合并其他发育异常：脊柱侧弯患儿需警惕可能合并神经系统、心血管系统发育异常（如马凡综合征）。

4.手术方式与范围：了解手术方式与处理范围也很有必要，有助于预估手术时间及出血量。

本患者术前评估及麻醉预案

•青年女性，病程较长。

•ECG提示偶发室性早搏，运动耐量>4 METs，心功能Ⅰ级。

•脊柱侧弯角度不大，术前插管条件可。

•ASA分级Ⅱ级，手术为侧弯矫形手术，拟行二级截骨矫形，手术创伤及刺激较大。

患者术前常规禁食禁水，入室后监测ECG、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO₂），建立上肢外周静脉通路，输注乳酸林格液500 ml。

麻醉诱导：咪达唑仑2 mg、环泊酚20 mg、舒芬太尼15 μg、顺式阿曲库铵16 mg，经口置入6.5#气管导管，连接麻醉机，调整呼吸参数控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg。

有创监测：右颈内静脉置管监测中心静脉压及补液，左桡动脉穿刺置管，连接无创心排及持续动脉血压监测。

麻醉维持：靶控输注环泊酚1.0～2.0 μg/ml（药物浓度2.5 mg/ml）+瑞芬太尼1.5～3.0 ng/ml，维持BIS 40～60，辅助泵注右美托咪定。术中血压平稳，未使用血管活性药物。

液体与血液管理：根据手术要求行控制性降压或者升压，依据中心静脉压、SVV及尿量调整补液速度及种类。

入量：新鲜冰冻血浆200 ml，红细胞2 U，自体血150 ml，晶体2600 ml，胶体2000 ml，总入量5200 ml。

出量：失血量800 ml，尿量1800 ml，总出量2600 ml。

手术历时6 h 25 min。术毕前15 min给予泰吉利定0.5 mg+氟比洛芬酯50 mg，作为镇痛首剂；缝皮时，给予布比卡因脂质体260 mg局部浸润。

手术结束10 min后，患者意识及自主呼吸恢复，呼吸和肌力恢复良好，顺利拔除气管导管。

观察患者呼吸、双下肢运动等未见特殊异常，无肌肉痉挛，疼痛VAS评分可，无恶心呕吐，随后送ICU进一步监护。

脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，Cobb角＞10°。

青少年特发性脊柱侧弯（AIS）为最常见类型，目前AIS发病机制尚未完全阐明，现已证实可能与遗传、营养、病毒感染及激素失调等多因素相关。

分度与治疗策略

•轻度（Cobb角10°~20°）：观察病情进展，每4-6个月复诊一次。

•中度（Cobb角20°~40°）：建议定期随访观察，如进展速度快应及时采取支具治疗。

•重度（Cobb角>40°）：一般采用手术矫正治疗，方案需综合考虑患者情况制定。

脊柱侧弯手术麻醉要点

1.严格的术前评估与宣教，对脊柱侧弯手术患者围术期安全及预后至关重要。

2.患者以青少年居多，通常需做多达10余节段的胸腰椎手术，手术切口长（20～40 cm）、创面大、时间长、术中出血多，应采用目标导向液体管理及精细化血液保护策略。

3.为避免神经损伤，手术采取术中电生理监测来评估脊柱神经功能。因此对术中麻醉用药有特殊要求，采取丙泊酚及瑞芬太尼的靶控全凭静脉麻醉，严格限制肌松药物及吸入性麻醉药的使用。

4.手术暴露范围大、时间长，术中极易发生低体温，可能导致凝血功能障碍、增加输血率，增加切口感染风险，需全程加强体温保护。

5.术后应用合理镇痛方式及合适的镇痛药物选择，减轻术后的疼痛对脊柱侧弯患者的快速恢复至关重要。

优化麻醉管理策略

1.诱导平稳：选用对循环影响小的药物，缓慢推注，避免血压波动；诱导前充分预充氧，防止低血压及缺氧。

2.维持稳定：依据手术刺激强度及BIS监测动态调整麻醉深度，保持生命体征平稳、无体动、血流动力学稳定。

3.苏醒快速：及时停药，减少药物残留，药物无蓄积，苏醒期密切观察患者意识、呼吸、循环变化，及时处理。

脊柱侧弯全凭静脉麻醉药物选择（环泊酚 vs 丙泊酚）

脊柱侧弯手术考虑到手术部位及手术创伤特点，必须采用术中电生理监测来评估脊柱神经功能。因此，对术中麻醉用药有特殊要求，通常采用丙泊酚联合瑞芬太尼的靶控全凭静脉麻醉（TIVA），同时严格限制肌松药物及吸入性麻醉药的使用。

然而，丙泊酚TIVA存在以下问题：①药物蓄积风险；②血流动力学波动，需频繁使用血管活性药物；③镇静深度不易把控，可能出现体动。

环泊酚作为新型静脉麻醉药，是否较丙泊酚具有更稳定的血流动力学表现？优势是什么？现结合文献与临床实践分析如下。

1.血流动力学更稳定：浙大二院于2025年发表于JAMA Surgery（IF 15.9）的研究，首次比较了环泊酚与丙泊酚在重度主动脉瓣狭窄患者全麻诱导期间的血流动力学效应，证实环泊酚作为全麻诱导药物在重度主动脉瓣狭窄患者中展现出更优的血流动力学稳定性。

2.低血压发生率显著降低：在65岁以上胸腔镜手术中，环泊酚组低血压发生率为12.3%，较丙泊酚组（34.7%）下降64%，需血管活性药物干预的比例减少52%。其机制可能与环泊酚抑制心肌细胞L型钙通道（IC50=1.2 μM）有关，从而降低外周血管阻力波动。

3.呼吸抑制风险差异：无痛胃镜检查中，环泊酚组SpO₂＜90%的发生率仅为3.1%（丙泊酚组为14.6%），呼吸暂停时间缩短40%（平均2.1 s vs. 3.5 s）。在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者镇静时，低氧血症风险下降58%。

4.注射痛与组织损伤：多中心RCT结果显示，环泊酚注射痛发生率为6.8%，丙泊酚乳剂为20.5%，脂质体丙泊酚为8.9%。环泊酚在水相中游离药物浓度仅为丙泊酚的1/5，有效减少了血管内皮刺激。

5.精准麻醉新场景

靶控输注（TCI）系统：基于Marsh药代模型开发专用输注协议，可使BIS值维持在40～60的稳定时间延长25%。

复合麻醉方案：与瑞马唑仑联用（1:3剂量比），可减少总用药量30%，术后苏醒质量评分提升15%。

6.重症监护突破：环泊酚具有长期镇静优势。在成人呼吸窘迫综合征患者中持续输注72 h，无丙泊酚输注综合征病例，谵妄发生率下降22%。此外，动物实验显示环泊酚可减少脑缺血再灌注损伤面积（42% vs. 丙泊酚28%）。

7.日间手术革新：无痛结肠镜患者术后完全清醒时间（8.2±2.1 min）较丙泊酚（12.5±3.4 min）缩短34%，24 h返院率降至0.3%。

环泊酚推荐使用方案

环泊酚效价为丙泊酚的4～5倍，0.4 mg/kg诱导剂量的效果与丙泊酚2.0 mg/kg相当，可显著减少麻醉药物用量。

《环泊酚临床应用指导意见》推荐：Ⅲ期研究中环泊酚的麻醉维持起始剂量为0.8 mg/（kg•h），而丙泊酚麻醉维持起始剂量为5.0 mg/（kg•h）。

总结

1.环泊酚与丙泊酚结构相似，除具备恢复快、清醒快的特点外，还表现出无注射痛、循环系统以及呼吸系统抑制少、无蓄积不良反应少等优点。

2.目前环泊酚已在手术室外麻醉（胃肠镜、纤维支气管镜检查）、日间手术以及部分择期手术和特殊全麻手术（如肾移植、心脏及体外循环手术）中得到广泛应用。

3.环泊酚在更广泛手术人群中的有效性与安全性，需要进一步临床试验验证。