2023年，美国心脏协会（AHA）首次提出“心血管-肾脏-代谢综合征”（CKM）概念，将肥胖、糖尿病、慢性肾脏病与心血管疾病纳入统一框架。此后短短3年间，这一概念经历了从CKM到CLM（心肝代谢综合征）、再到CKLM（心肾肝代谢综合征）的快速演进。肝脏——这个曾被忽视的代谢中枢，正逐渐成为理解多器官代谢性疾病的关键拼图。

在近期召开的“2026年第十二届北京肝病学术会议”上，首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心三科主任张晶教授作了题为《心肝肾代谢综合征——新概念，新征程》的专题报告，系统梳理了这一概念演进的脉络与临床意义。

2023年，AHA将CKM综合征定义为“由肥胖、糖尿病、慢性肾脏病与心血管疾病相互关联引发的健康紊乱”。张晶教授指出，这一概念的突破性在于摒弃了传统的“因果”思维，“相互促进”的系统观。“过去我们说糖尿病肾病，先有糖尿病10年以上才出现肾脏损伤；现在发现肾脏和糖尿病之间是互相促进的关系，而不是简单的因果关系。”

CKM综合征根据病理生理机制分为0～4期。0期为无任何危险因素的健康人群；1期为脂肪过量或脂肪功能异常阶段，包括超重/肥胖、腹型肥胖及糖尿病前期；2期出现代谢危险因素或中高危慢性肾脏病；3期合并亚临床心血管疾病或风险等效人群；4期则为确诊临床心血管疾病，并根据是否合并肾衰竭进一步分为4a和4b期。

伴随CKM概念而来的还有风险预测工具的革新。2023年AHA同步推出了PREVENT评分，这是全球首款完整覆盖心-肾-代谢三位一体通路的心血管风险预测工具。张晶教授强调，PREVENT弥补了传统PCE模型的四大缺陷：不纳入心衰、年龄限制在40～79岁、未纳入肾功能指标、以种族作为校正因子存在健康偏差，能够适配CKM全部分期的风险分层。

在筛查方面，AHA明确提出单纯检测血肌酐估算eGFR不足以完整评估心肾风险，必须同步检测尿白蛋白肌酐比值（UACR）。微量白蛋白尿是心衰、心梗的独立强预测因子，但临床常规检测率极低，这一缺口亟待填补。

CKM概念虽具开创性，却遗漏了一个至关重要的代谢器官——肝脏。

大量证据表明，代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）与心血管疾病之间存在独立且密切的关联。一项纳入10 422例经活检证实的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者、中位随访13.6年的瑞典全国性队列研究显示，NAFLD患者主要不良心血管事件风险较对照组升高63%（aHR=1.63），且风险随组织学严重程度递增——肝硬化阶段风险最高（aHR=2.15）。风险覆盖缺血性心脏病（aHR=1.64）、心力衰竭（aHR=1.75）、卒中（aHR=1.58）及心血管死亡（aHR=1.37）等全部MACE组分。

代谢异常程度同样显著影响脂肪肝患者的生存时间。一项基于NHANES 1988—1994数据、中位随访26.7年的研究显示，随着代谢不健康状况加重及代谢异常数量增加，MASLD患者的生存曲线呈显著下降趋势。而在美国NAFLD数据库研究中，1773例MASLD患者平均随访4.5年，最常见的死亡原因是心血管疾病（约占总死亡40%），其次是肝外癌症（约20%），肝脏相关并发症仅占约10%。

张晶教授指出，脂肪肝患者就诊时大多处于疾病早期，真正进展到肝硬化的只是少数——即使5个代谢风险因素全部存在，最终也只有约2%的人会发展为肝硬化。但恰恰是这些“大多数”，其死亡主因是心血管疾病。“肝脏作为一个代谢中枢，对全身代谢有至关重要的影响，”张晶教授强调，“脂肪肝是独立的心血管风险因素。”

正是基于这些证据，2025年学术界正式提出了“心肝代谢综合征”（CLM）概念。Nature Reviews Cardiology发表的综述将CLM定义为由心血管疾病、MASLD、2型糖尿病、肥胖相互关联构成的“协同流行病”。2021年全球约1/3成人患MASLD、1/4成人肥胖、10.5%成人患2型糖尿病，CLM协同流行病共导致2120万例死亡和4.35亿寿命损失年。

2026年，心-肾-肝-代谢综合征（CKLM）概念正式成型。张晶教授用一句话概括其本质：“由代谢炎症、胰岛素抵抗等共同通路驱动，同步造成心、肾、肝脏多器官同步损伤的全身性疾病。”

CKLM的分期在CKM基础上整合了肝脏指标：0期为无任何危险因素；1期为单纯肥胖/腹型肥胖/糖耐量异常；2期纳入合并高血压、高血脂、T2DM、CKD或MASLD F0-1级纤维化者；3期涵盖亚临床心血管损伤、极高危CKD及MASLD F2-4级纤维化；4期为确诊临床心血管疾病，同样分为4a（无肾衰）和4b（合并终末期肾病）。

张晶教授特别指出一个值得商榷之处：“脂肪肝肝硬化目前无药可治，危害甚至超过冠心病——冠心病放个支架也许能稳定很多年，但肝硬化我们确实束手无策。目前CKLM分期将F2-4级纤维化都放在3期，我认为肝硬化应该放到4期。”这一观点反映了临床肝病医生对疾病严重程度的真实考量。

在筛查方面，CKLM框架提出了更为全面的评估体系。张晶教授特别强调体成分分析对脂肪肝患者的重要性：“瘦人脂肪肝或非肥胖脂肪肝能占到整个人群的将近40%，而且预后更差，常伴有肌肉减少和内脏脂肪增加。糖尿病不分瘦人和胖人，但脂肪肝要分。”此外，肥胖及超重人群应早期启动尿微量白蛋白筛查。

概念演进的背后，是治疗理念的根本转变。张晶教授指出，二甲双胍的一线地位已被弱化。合并 ASCVD/HF/CKD 高风险或确诊者首选GLP-1受体激动剂或者SGLT2i，无上述合并症者可选择二甲双胍。

在MASLD的药物治疗方面，多项临床试验显示了令人振奋的结果。司美格鲁肽2.4 mg治疗组MASH缓解率达62.9%（对照组34.1%），肝纤维化改善且MASH未恶化比例为37.0%（对照组22.5%）。替尔泊肽15 mg组MASH缓解率达62%（对照组10%），纤维化改善且MASH未恶化比例为51%（对照组30%）。索弗度肽4.8 mg组两项指标分别达62%和36%。

张晶教授总结道，当前CKLM药物治疗已形成以肠促胰素类药物为核心、SGLT2i和非奈利酮为重要补充的格局：GLP-1受体激动剂覆盖肥胖、心衰、ASCVD、糖尿病肾病及MASLD；GIP/GLP-1双受体激动剂在肥胖和MASLD领域表现突出；SGLT2i广泛用于各型心衰、ASCVD及肾病；非奈利酮则是目前唯一能降低糖尿病尿微量白蛋白的药物。

“一个药物就能覆盖心、肾、肝、代谢四个维度，”张晶教授说，“这是我们这个时代的重大进步。”

2026年5月21日，第79届世界卫生大会通过决议，首次正式将脂肪性肝病纳入全球非传染性疾病应对框架，使之成为继心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和精神疾病之后第6个被明确认定的“日益严重的主要非传染性疾病挑战”。这标志着肝脏健康首次获得世界卫生组织的正式全球优先地位。