12岁男童尿酸高达440！无症状性高尿酸血症的启动治疗时机与药物选择要点，基层医生必学！
难以想象，高尿酸血症这种中老年常见病，竟会找上一个12岁的孩子！近日，浙江中医药大学附属第二医院风湿免疫科主任杨科朋医生分享了一则病例。
一名正在读四年级的男孩，身高148 cm，体重63 kg，肚子特别大。检查结果显示，其尿酸数值高达440 μmol/L，被确诊为无症状性高尿酸血症。
好在发现及时，男孩暂时还没出现相应症状，肾脏功能也没有明显损伤。经医生问诊得知，男孩平时把碳酸饮料和奶茶当水喝，家长出于“补充营养”的考虑，还频繁为他烹制鸡汤、鸽子汤、老鸭煲等各类肉汤。长此以往，导致其尿酸水平持续偏高。
以上案例为基层诊疗敲响了警钟。 作为居民健康的“守门人”，基层医生在儿童代谢性疾病尤其是高尿酸血症的早期识别、干预和长期管理中，扮演着至关重要的角色。因此基层医生需要学习掌握以下几点重点内容，从而提升对该病的警惕与管理能力。
识别高危人群，将筛查关口前移
高尿酸血症的诊断标准为：在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平，男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L。对于儿童，尤其需结合年龄、性别及青春期发育情况进行综合判断，但上述标准可作为重要的参考阈值。
与成人高尿酸血症多因排泄障碍不同，青少年患病更多与吃得太多、代谢产生过多有关。由于青少年高尿酸通常没有明显症状，知晓率极低，建议基层医生主动对以下儿童及青少年群体进行血尿酸筛查，以便及早发现问题。
肥胖儿童：体重超标、尤其腹型肥胖者，是儿童高尿酸血症的高危人群。
不良饮食习惯者：长期大量饮用含糖饮料、奶茶，或频繁摄入高嘌呤食物（如肉汤、动物内脏等）的儿童。
有家族史者：有痛风、高尿酸血症、代谢综合征家族史的儿童。
合并其他代谢异常者：已出现高血压、高血脂、脂肪肝或早期肾功能异常的儿童。
值得注意的是，早发型（儿童及青少年）高尿酸血症不仅会增加高血压、高血脂等心血管疾病风险，也比成年患者更易出现肾功能不全等并发症，预后相对更差，需高度警惕。
无症状性高尿酸血症启动治疗时机
高尿酸血症可以分为无症状性高尿酸血症和症状性高尿酸血症。无症状性高尿酸血症通常是指血清尿酸盐浓度升高，但尚未出现单钠尿酸盐晶体沉积病（如痛风、尿酸性肾病）引起的症状和体征。
对于确诊无症状性高尿酸血症的患者，不急于立刻启动药物，需要进行评估病因，其目的在于[1-3]：
识别高风险患者：评估患者发生痛风或尿石病的风险是否特别高，以确定是否需要接受降尿酸治疗。
排查诱因：识别并停用或替代可能导致高尿酸血症药物或毒素，以缓解或减轻高尿酸血症状态。
合并症管理：若患者存在与高尿酸血症相关的疾病（如高血压、CKD和缺血性心脏病)，且可通过改变生活方式和/或替换诱发高尿酸血症的药物来治疗，或为发生此类疾病的高危人群，此评估尤为重要。
鉴别基础疾病：明确高尿酸血症是否提示存在需要针对性治疗的相关基础疾病或环境暴露。
非药物性干预
绝大多数高尿酸血症患者都存在膳食嘌呤或嘌呤前体摄入过量和/或尿酸排泄不足，其余患者则表现为内源性尿酸盐生成过量。
日常饮食应以低嘌呤食物为主。但需注意，严格的低嘌呤饮食中碳水化合物供能比例过高，可能引起胰岛素抵抗，反而减少尿酸排泄，引起血尿酸升高。因此，食物对高尿酸血症和痛风患者的危害不能单纯以嘌呤含量来界定。
药物治疗
血尿酸水平≥540 μmol/L。
血尿酸水平≥480 μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（慢性肾脏病2期及以上）。
血尿酸治疗目标值：
无合并症者，建议控制在<420 μmol/L。
伴合并症时，建议控制在<360 μmol/L。
降尿酸治疗药物选择与注意事项
抑制尿酸合成药：别嘌醇（需筛查HLA-B*5801基因）、非布司他（慢性肾脏病患者需减量）。
促尿酸排泄药：苯溴马隆[禁用于肾小球滤过率<20 ml/（min·1.73m2）或肾结石患者]、多替诺雷[肾小球滤过率<30 ml/（min·1.73m2）或肾结石患者避免使用]。
尿酸酶：普瑞凯希（用于难治性痛风）。
联合治疗：单药无效时可联用不同机制药物。
参考文献：
[1]FitzGeraldJD,DalbethN,MikulsT,etal.2020AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinefortheManagementofGout.ArthritisRheumatol2020;72:879.
[2] DohertyM,JenkinsW,RichardsonH,etal.Efficacyandcost-effectivenessofnurse-ledcareinvolvingeducationandengagementofpatientsandatreat-to-targeturate-loweringstrategyversususualcareforgout:arandomisedcontrolledtrial.Lancet2018;392:1403.
[3]DalbethN,JonesG,TerkeltaubR,etal.Lesinurad,aSelectiveUricAcidReabsorptionInhibitor,inCombinationWithFebuxostatinPatientsWithTophaceousGout:FindingsofaPhaseIIIClinicalTrial.ArthritisRheumatol2017;69:1903.
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