“肝脏”加入CKM综合征——概念再升级，管理要点一文览
2026年《European Journal of Internal Medicine》发布综述，提出心-肾脏-肝脏-代谢综合征（CKLMS）概念，将代谢相关脂肪性肝病（MASLD）纳入多器官共病管理体系，并构建了以基层医疗为核心的筛查-评估-干预-转诊全流程框架。
MASLD作为全球患病率最高的慢性肝病，并非单纯的肝脏局部病变，而是全身代谢紊乱的肝脏表现，可独立预测心肌梗死、冠状动脉疾病、心房颤动或中风发生。
大量流行病学证据支持肝脏纳入多器官共病体系：
高血压人群中非酒精性脂肪肝病患病率随血压分级升高而递增；
心衰患者中FIB-4指数可独立预测全因死亡率，联合脂肪肝指数可进一步提升对肝脏事件、心血管疾病及死亡风险的预测效能；
MASLD与CKM综合征存在共同风险因素：心血管风险因子、胰岛素抵抗、高血糖、血脂异常、高血压等；
MASLD与CKD发病风险与心血管事件发生风险升高相关。
CKLMS以内脏与异位脂肪蓄积为上游核心驱动因素，通过氧化应激、RAAS与交感神经激活、内皮功能障碍、慢性炎症等共同通路，同步造成血管、心脏、肾脏、肝脏多器官损伤，受累器官数量越多，患者远期预后越差。
CKLMS概念的提出进一步修正了传统单器官分科诊疗的局限，为多学科医生之间的协同诊疗和转诊提供了有效指导。
共识的核心特色是所有评估工具均适配基层医疗条件，无需特殊设备，通过常规检查即可完成四系统风险分层，将心、肾、肝、代谢评估整合为一项以患者为中心的综合评估。
（一）心血管风险评估
结合高血压分级、靶器官损害、糖尿病、CKD、已确诊心血管病，可直接将患者分为低、中、高、极高危四级。
40~69岁无明确高危因素者，采用SCORE2量表估算10年心血管死亡风险；
≥70岁老年人群采用SCORE2-OP老年版本；
SCORE2和SCORE-OP量表可以直接访问欧洲心脏病学会官网计算器（www.heartscore.org）直接计算风险百分比，根据下表确认风险等级：
表1 SCORE2和SCORE-OP量表风险百分比与风险等级的关系
也可选用AHA推出的PREVENT风险工具（可使用MDCal网站计算器直接计算chttps://www.mdcalc.com/calc/10491/predicting-risk-cardiovascular-disease-events-prevent），其已整合eGFR、白蛋白尿、血糖等CKM 相关指标。
（二）高血压评估
诊室血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=133.32 Pa）为高血压诊断切点，条件允许时补充24小时动态血压或家庭血压监测，家庭血压≥135/85 mmHg对应诊室高血压诊断。
（三）血脂评估
常规检测总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯，以非高密度脂蛋白胆固醇是SCORE2风险计算的核心参数。低密度脂蛋白胆固醇为降脂治疗的主要靶标，根据整体心血管风险层级设定对应控制目标。
（四）肾脏功能评估
遵循KDIGO标准，eGFR＜60 mL/（min·1.73m²）或UACR＞30 mg/g持续3个月以上即可诊断CKD。
（五）MASLD
这是共识新增的核心筛查模块，FIB-4指数为基层首选评估工具，仅需年龄、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶和血小板计数四项参数，实验室可自动计算，成本极低。
FIB-4＜1.30：低纤维化风险，可在基层长期随访；
FIB-4 1.30~2.67：不确定风险，建议进一步行肝脏弹性成像确认；
FIB-4＞2.67：高纤维化风险，需转诊专科评估。
共识推荐所有MASLD患者或存在代谢危险因素人群常规FIB-4筛查，每1~3年重新评估一次。
（六）糖尿病与肥胖评估
糖尿病筛查采用空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验和糖化血红蛋白三项指标，符合ADA诊断标准即可确诊；肥胖评估采用BMI结合腰围测量，重点识别中心性肥胖这一核心代谢驱动因素。
（一）生活方式干预
基层是生活方式干预的重点，应贯穿所有CKLMS患者的全病程，核心措施包括：
饮食：增加全谷物、蔬果摄入，严格限制加工食品与钠盐摄入，减少含糖饮料，适度限制酒精；
运动：规律中等强度体力活动，配合体重管理；
戒烟与睡眠管理。
（二）药物治疗
共识强调优先选用可同时覆盖多个系统的药物，减少服药数量、提升治疗性价比。
1. RAAS抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是高血压合并CKD、蛋白尿患者的基础用药，可同时延缓肾病进展、降低心血管事件风险；非甾体盐皮质激素受体拮抗剂可进一步减少蛋白尿、改善心肾预后，尤其适用于合并2型糖尿病的CKD患者。
2. SGLT2抑制剂
无论是否合并糖尿病，符合适应证的CKD患者均推荐使用，可同时实现心衰保护、肾脏保护、降低心血管死亡风险；同时可改善肝脏脂肪变与纤维化，是CKLMS中获益最广的药物类别之一。
3. GLP-1受体激动剂及多靶点激动剂
兼具减重、降糖、心血管保护、肾脏保护作用，同时可改善MASLD炎症与纤维化，是合并肥胖、糖尿病的CKLMS患者的优选方案。司美格鲁肽、替尔泊肽等药物已在代谢相关脂肪性肝炎领域取得阳性证据，Resmetirom等新型肝脏靶向药物也逐步进入临床。
（三）分层管理要点
高血压：推荐循序渐进的联合治疗策略实现血压的有效控制，为所有高血压患者提供生活方式干预。初始治疗应从低剂量双药联合方案开始，优先使用单片复方制剂提升依从性。
血脂：按风险层级设定低密度脂蛋白胆固醇目标：低风险（SCORE2 <2%）患者低密度脂蛋白胆固醇目标＜3.0 mmol/L；中风险（SCORE2 2%~10%）患者低密度脂蛋白胆固醇目标＜2.6 mmol/L；高风险（SCORE2 10%~20%）患者低密度脂蛋白胆固醇目标＜1.8 mmol/L；高危患者（动脉粥样硬化性心血管疾病、SCORE2 ≥20%、重度CKD和伴器官损伤的糖尿病等）低密度脂蛋白胆固醇目标＜1.4 mmol/L；极高危患者（接受他汀治疗仍反复发生动脉粥样硬化性心血管疾病或存在多血管病变）低密度脂蛋白胆固醇目标＜1.0 mmol/L。
CKD：血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是核心药物，符合条件时加用SGLT2抑制剂；UACR升高的2型糖尿病患者优先使用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂或考虑GLP-1受体激动剂。
糖尿病：个体化设定糖化血红蛋白目标，优先选择有心肾获益的药物，避免低血糖风险。
肥胖：按慢性病模式长期管理，生活方式干预基础上，符合指征者可联用减重药物或评估减重手术。
MASLD：以代谢危险因素综合管控为核心，生活方式减重是首选，进展期纤维化患者转专科评估针对性治疗。
共识明确了清晰的转诊指征，避免过度转诊或漏诊高危患者，同时强调基层与专科双向协作、共同管理。
（一）通用转诊原则
紧急转诊：病情不稳定、快速进展、出现高危并发症者，数天至数周内转诊；
常规转诊：规范治疗后指标不达标、病因不明、合并复杂并发症者，计划性转诊；
专科制定方案后，患者可转回基层接受长期随访与药物调整，形成“专科诊断-基层管理”的连续照护模式。
（二）各系统具体转诊指征
高血压：紧急转诊高血压急症；常规转诊可疑继发性高血压、难治性高血压、40岁以下严重高血压。
肾脏疾病：紧急转诊eGFR快速下降＞15 mL/（min·1.73 m²）、急性肾损伤；常规转诊eGFR≤45 mL/（min·1.73 m²）、UACR≥300 mg/g、可疑特殊病因肾病。
肝脏疾病：FIB-4＞2.67或弹性成像提示显著纤维化者，转消化/肝病专科进一步评估。
血脂、糖尿病、肥胖：家族性高脂血症、达标困难的严重血脂异常；1型糖尿病、血糖控制不佳伴并发症；重度肥胖合并多系统并发症者，均应及时转诊。
参考文献：Kreutz R, Canbay A, Haluzik M, et al. Assessment and management of cardiovascular-kidney-liver metabolic-syndrome in the primary care setting: A multidisciplinary consensus statement. Eur J Intern Med. 2026;150:106902.
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