血液透析启动是肾脏病诊疗路径中最关键的转折点之一。然而，这一时期患者早期死亡率高、功能下降显著，且多数患者对透析治疗感到信息不足、准备不充分。欧洲肾脏协会（ERA）EuDial工作组近期发表的《首次血液透析的十项建议》基于临床经验的实践提示，旨在帮助肾内科医生及多学科团队在透析启动阶段优化患者管理。本文将该文核心内容梳理如下，供临床参考。 

透析启动期伴随严重心理应激，且心血管事件在启动后数周内即达高峰。研究显示，相当比例的患者（尤其是65岁以上人群）认为透析启动决定由医生单方面做出，而非共同决策；部分患者后悔开始了透析。因此，在首次接触新患者时，应主动询问其是否充分了解血液透析的意义及影响。若患者确实缺乏认知，应在临床可行的情况下重新评估其理解程度，并邀请家属参与。此过程还应包括腹膜透析、家庭血液透析及保守治疗等替代方案的信息告知。

将容量放在首位是必要的，因为溶质清除比达到正常血容量更容易。从第一次透析会话开始就让患者参与超滤决策，向他们解释慢性液体超负荷和透析间期体重增加不是一回事，并且称重过程的所有方面（包括衣物）都很重要。若透析液钠浓度未个体化，默认设为140 mEq/L可减少低血压及肌肉痉挛，但需警惕高钠对透析失衡综合征的潜在影响。

肾移植是首选的肾脏替代疗法，可改善生存、提高生活质量并降低长期费用。移植评估应在透析启动前完成，但对于未经过预透析随访的患者，透析团队应在首次接触时即启动有意义的移植讨论。由于移植候选资格筛查和潜在活体供者评估常需数月，早期识别有助于避免不必要的延迟。应注意，透析龄越长，移植后死亡风险越高；此外，女性（尤其是老年女性）在移植等待名单准入方面存在持续的性别差异，需采取个体化、分阶段的方法推进评估。

多重用药（同时使用>5种药物）在血液透析患者中非常普遍，这增加了不良反应、住院风险和生活质量下降的可能性。为减轻处方级联的多米诺效应，应在首次透析即开始优化药物清单，最好通过结构化的药物重整流程结合去处方策略。工作组建议采用“红绿灯”系统：

透析患者对疫苗的免疫应答受损，但疫苗接种仍是重要预防手段。建议向患者主动告知并安排：流感疫苗（高剂量疫苗可能提供更持久的血清保护）、肺炎球菌疫苗（未接种者应接种1剂PCV，既往接种PPSV23者可在1年后接种PCV加强针）、新冠疫苗（mRNA疫苗扩展初免系列+加强针）、乙肝疫苗（需高剂量、多剂次方案，并监测抗体水平），以及水痘-带状疱疹病毒疫苗。

每周1~2次增量透析可根据残余尿量/尿素清除率个体化制定方案，而突然开始一周三次透析（标准护理）可能加速残余肾功能下降。实施增量透析需具备严格的结构化管理：定期重新评估残余肾功能、明确的升级标准及可靠的随访体系。

在线血液透析滤过（HDF）与高通量血液透析（HD）的选择应个体化而非方案化。在首次血液透析期间，首要任务应是安全性、血流动力学稳定性和逐步适应体外治疗，而不是常规处方血液透析滤过。建议以标准碳酸氢盐HD起始，逐步优化血流量、穿刺针型号、膜面积和治疗时间后，再评估是否可过渡至HDF。对于血管通路良好、临床状态稳定的年轻患者或移植候选人，后续可考虑转为高容量HDF。

普通肝素是全球最常用的透析抗凝剂。对于已因其他适应证（如房颤、机械瓣膜）接受全身抗凝的患者，首次透析（通常时间较短）往往无需额外使用肝素，或可使用低分子量肝素。若存在肝素诱导的血小板减少症，可考虑阿加曲班、达那肝素或比伐卢定；局部枸橼酸抗凝也是可行的替代策略。

透析患者普遍存在久坐行为，与死亡风险增加和生活质量下降相关。医生应负责启动运动讨论、评估医学适应证并识别禁忌证（如容量相关症状、近期心血管事件、感染等）。建议从低强度活动起步，如非透析日20分钟步行，逐步增加，并可借助智能设备监测步数以维持动机。

透析启动时若同时给予钠、磷、钾的多重饮食限制，可能导致患者害怕进食。因此，工作组建议在首次透析阶段谨慎实施饮食限制，并推荐患者蛋白质目标为1.0~1.2 g/（kg·日）、能量为25~35 kcal/（kg·日），以防止肌肉流失和功能下降。饮食教育应由专业营养师在后续随访中逐步开展，而非在首次透析时一次性灌输。

参考文献：Manfred Hecking, Michael Kolland , the EuDial Working Group of the European Renal Association，et al.Ten tips for the first hemodialysis sessions, Clinical Kidney Journal, 2026, sfag270, https://doi.org/10.1093/ckj/sfag270