CKD患者为什么要限盐？5个要点总结
钠稳态失衡在慢性肾脏病（CKD）发生、进展中发挥核心作用。CKD患者的肾小球高滤过、肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统（RAAS）失衡、内皮功能障碍、盐皮质激素过度分泌、炎症以及交感神经过度激活导致钠稳态能力下降，因而CKD患者对饮食盐摄入量的变化尤为敏感，主要表现在过量盐摄入易导致肾功能进行性下降和高血压。
2026年《Nature Reviews Nephrology》发表专题综述，更新了传统钠稳态模型并总结5条核心要点。
体外研究表明，高盐培养基可增强促炎细胞因子的表达，并通过P38–丝裂原活化蛋白激酶、活化T细胞核因子5（NFAT5）以及糖皮质激素调节激酶1依赖性通路促进T细胞和巨噬细胞向促炎表型转变。
盐诱导的免疫激活通过减少功能性肾单位数量、改变肾小管钠转运、加剧RAAS调节紊乱以及促进血管功能障碍参与高血压的发生。免疫抑制可有效减轻高盐饮食下盐敏感性高血压大鼠的肾脏免疫浸润和高血压，并降低肾组织中血管紧张素Ⅱ的浓度。
此外，高盐饮食影响人体肠道菌群组成，可能与盐敏感性高血压有关。
组织钠蓄积的机制和作用
研究发现，机体组织存在“钠储存库”，非肾脏因素在钠稳态中起重要作用。目前关于组织钠蓄积的具体机制和作用仍存在争议。有观点认为，钠与皮肤和肌肉间质中带负电荷的糖胺聚糖结合并储存；其他观点则认为部分组织钠储存于细胞内区室或间质中，并保留渗透活性。
组织钠蓄积有助于维持血压稳定，但组织内过量的钠蓄积可能导致毛细血管稀疏化，引起总外周血管阻力增加，导致血压升高。对接受5/6肾切除术的大鼠的研究表明，肾功能下降后，皮肤增加钠蓄积，外周血管出现过度收缩，减少皮肤水分流失并升高血压。组织钠蓄积是主动的稳态维持还是被动的蓄积仍不明确，对机体的钠调节过程是否发挥积极作用仍有待进一步阐明。
巨噬细胞是组织钠离子清除的关键免疫细胞
高钠环境中，巨噬细胞上调NFAT5表达，并迁移至皮肤，释放血管内皮生长因子C（VEGFC）促进毛细淋巴管增生，可增强组织钠离子的清除。干扰巨噬细胞或抑制NFAT5/VEGFC表达均可增强盐敏感性高血压表型。
血管舒缩功能障碍是盐敏感性高血压的重要机制。高盐饮食干扰一氧化氮介导的平滑肌细胞舒张，导致内皮细胞僵硬度增加。伴随CKD进展，血管内皮糖萼被逐渐破坏，内皮通透性增加，内皮细胞功能受损。过度分泌的盐皮质激素增加上皮钠通道表达，增强内皮细胞的钠内流，减少内皮细胞一氧化氮的合成与释放。以上三个机制在CKD患者中同时存在，共同削弱内皮细胞依赖性血管舒张作用。
交感神经系统过度激活与CKD相关，参与RAAS调节紊乱、高血压及CKD进展。全身性的交感神经系统过度激活增加血管僵硬度，降低机体在不升高血压的情况下对盐的耐受能力。
CKD敏感性受环境和遗传因素影响，高膳食盐摄入量与CKD发病率显著相关。CKD累积遗传风险可预测个体对钠介导的肾损伤易感性。
膳食钠的摄入评估
单次24小时尿钠是当前评估钠摄入的金标准，但人体钠排泄存在每周的生理节律波动，单次24小时尿标本存在局限性。连续采集七次24小时尿钠样本虽能准确估算摄入量，但临床执行难度较大。有研究指出，利用血浆醛固酮来校正钠排泄量的波动从而提高单次24小时尿液采集的准确性，是一种有前景的解决方案。
膳食限盐
KDIGO指南推荐CKD患者钠盐摄入＜5 g/d。现有随机对照试验证实限盐可以降低血压、减少白蛋白尿；但目前仍缺乏严谨的研究证实长期限盐对广泛的CKD患者的肾脏及心血管结局的改善作用。
糖尿病肾病“盐悖论”：限盐并非总是获益。观察性研究指出，在1型或2型糖尿病患者中盐摄入量＜5 g/d可能会导致更差的肾脏和心血管结局。
推荐CKD患者采用个体化饮食干预策略，特别是在衰弱或未合并高血压的CKD患者中要防止过度限盐带来不良结局。
药物-钠摄入的协同管理
RAAS抑制剂：限盐和RAAS抑制剂干预可纠正RAAS和肾小球滤过功能的失衡，二者联合可获得额外的肾脏保护作用。
SGLT2抑制剂：SGLT2抑制剂可改善机体的钠稳态调节能力，进而缓解高钠介导的肾损伤、氧化应激及肾脏纤维化。在糖尿病大鼠模型中，SGLT2表达升高、高血糖及近端肾小管肥大导致近端肾小管对盐摄入量变化产生超敏反应，限盐措施引发近端肾小管对钠重吸收的增强，可能导致高滤过状态进而影响肾脏及生存结局。因此，SGLT2抑制剂联合限盐措施是否具有协同肾脏保护效应还需进一步临床研究证实。
MRA：高盐环境会放大盐皮质激素受体（MR）介导的炎症纤维化，限盐与MRA联合不仅能促进利钠排泄和降低血压，还能减轻炎症反应及纤维化程度。
参考文献：Murray J, Marsman RF, Engberink RHO, Vogt L. Salt and chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2026;22(8):522-540.
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