王海英 教授

1.支气管镜检查的临床价值

支气管镜可直视气道病变形态，获取病灶组织标本，是肺部肿瘤、肺部感染、间质性肺病等呼吸系统疑难疾病确诊关键手段，弥补影像学只能提供形态参考、无法定性的短板。在治疗领域，可开展气道异物取出、气道狭窄扩张、气道支架植入等微创操作，避免开放手术创伤，降低手术风险，缩短患者恢复周期，广泛用于各类气道疾病干预。

无镇静镇痛下的普通支气管镜检查缺陷突出：气道刺激会诱发剧烈呛咳、恶心、喉痉挛，患者耐受差，部分患者产生畏惧心理，延误诊疗。强烈应激反应还可诱发气道损伤、低氧血症、心律失常；老年、儿童以及合并心肺基础疾病的高危人群，不良事件风险进一步升高，影响诊疗安全与效率。

2.舒适化诊疗的定义与临床意义

支气管镜舒适化诊疗，是整合镇静镇痛方案优化、通气技术革新、围手术期全流程管理、诊疗环境改善等综合措施，在保障诊疗安全有效的前提下，最大限度减轻患者疼痛、恐惧与躯体不适，提升就医体验和满意度的诊疗模式。核心是兼顾医疗质量与人文关怀，实现安全、高效、舒适的诊疗目标。

开展舒适化诊疗的现实价值：

①提升患者依从性，适合肺癌随访、支气管结核等需要反复镜下操作的患者，减少因恐惧造成检查推迟、治疗中断，助力疾病早期筛查与动态随访；

②适度镇静镇痛抑制气道应激反应，减少喉痉挛、血流动力学剧烈波动以及操作损伤，缩短苏醒恢复时间；

③依托呼吸科、麻醉科、护理团队多学科协作建立标准化流程，体现现代精准医学与人文医学理念，提升呼吸微创诊疗整体质量。

遵义医科大学附属医院已构建成熟的支气管镜舒适化诊疗体系。2025年度全院完成麻醉服务12.3万余台次，手术室外舒适化麻醉65110例，覆盖内镜、介入等场景。成人电子支气管镜年完成3321台，无痛舒适化占比84%；开展无痛内科胸腔镜148例。

1.常用镇静镇痛药物概述

支气管镜舒适化麻醉药物选择，需要平衡镇静深度、镇痛效果以及呼吸安全性。临床常用药物类别如下：

• 强效阿片类：舒芬太尼，镇痛强度为芬太尼5~10倍，作用持久，但呼吸抑制风险高，需严密监护；

• 短效阿片类：瑞芬太尼，半衰期仅3~5 min，便于剂量调控，需输注泵持续给药；

• NMDA受体拮抗剂：艾司氯胺酮，兼具镇静镇痛，可保留自主呼吸，不良反应主要为幻觉、精神症状；

• 烷基酚类镇静药：丙泊酚起效快苏醒迅速，但存在呼吸循环抑制风险；环泊酚为新型烷基酚药物，呼吸抑制相对较轻，注射痛发生率低；

• α₂受体激动剂：右美托咪定，协同镇痛，对呼吸影响小，但起效速度偏慢。

2.艾司氯胺酮联合方案的临床研究

本院发表于BMC Pulmonary Medicine的临床研究对比“丙泊酚+瑞芬太尼”与“丙泊酚+艾司氯胺酮”用于纤维支气管镜镇静效果。结果提示：丙泊酚联合艾司氯胺酮组血流动力学更加平稳，血压心率波动更小；丙泊酚总用量、术中追加给药次数明显下降；术中一过性低氧血症发生率更低；两组操作时长、苏醒时间无统计学差异。该方案安全性良好，为气管镜舒适化用药提供循证依据。

另有发表于Journal of Clinical Anesthesia研究证实，非心脏胸科手术术中单次0.5 mg/kg艾司氯胺酮可降低术后焦虑抑郁评分，减轻机体炎症及脑损伤相关标志物水平，未增加血压异常、恶心呕吐、幻觉等不良反应，对患者术后早期认知功能无明显改善作用。

3.环泊酚联合方案的临床研究

本院Frontiers in Medicine研究对比“环泊酚+瑞芬太尼”与“丙泊酚+瑞芬太尼”用于短时支气管镜检查。环泊酚组血流动力学稳定性更优，低血压、低氧血症、注射痛发生率降低，医患满意度更高，是短时支气管镜可行的镇静方案。

4.优化药物组合方案

结合院内研究数据，推荐艾司氯胺酮联合环泊酚方案：艾司氯胺酮0.2~0.3 mg/kg缓慢静推（推注时间＞1 min），环泊酚0.4~0.5 mg/kg静脉注射，维持剂量0.1~0.2 mg/(kg·min)。

方案优势：强效镇痛+轻中度镇静，保留自主呼吸，降低呛咳反射，可实现零阿片类药物使用。适合哮喘、COPD气道高反应人群，以及阿片类药物禁忌或耐受患者。注意规避艾司氯胺酮快速推注造成血压升高，围术期监测精神相关不良反应。

支气管镜操作时麻醉医师与术者共享气道，镇静药物又会抑制呼吸，呼吸管理是麻醉管理核心难点。合适的通气手段是围术期安全保障。

院内通气模式迭代经验：鼻导管吸氧实施简便，但最高氧浓度≤40%；鼻咽通气管改善上气道梗阻，氧浓度上限50%，缺少通气监测；监测呼末鼻咽管可评估通气状态，但操作繁琐；喉罩能够建立稳定气道、提供高浓度氧，减少误吸风险，但存在漏气；高流量氧疗可提供30~60 L/min加温湿化气体，氧浓度精准可调；高频通气以低潮气量减轻肺损伤，适合严重低氧、气道狭窄病例，但技术门槛高。

2025年本院将窒息氧合技术纳入无痛支气管镜新技术项目。窒息氧合技术可在呼吸暂停阶段持续输送高流量氧气，延长安全窒息时间窗口，减少术中低氧血症，为术者创造更充裕操作条件。

除血氧饱和度外，推荐常规开展呼气末二氧化碳（EtCO₂）监测。血氧下降属于通气失代偿晚期表现，呼末CO₂可以更早识别通气不足、呼吸抑制，便于提前干预，降低缺氧事件风险。需要结合操作难度、患者基础情况选择镇静深度：常规检查优先轻‑中度镇静；复杂介入操作可采用深度镇静或全麻喉罩通气。门诊患者完成诊疗后执行标准化复苏离院评分，达到离院标准方可在家属陪同下离开。

病例一：无痛内科胸腔镜

33岁男性，咳嗽咳痰4天，诊断胸腔积液待查。麻醉方案：舒芬太尼5 μg静脉注射，右美托咪定1 μg/kg负荷剂量10 min泵入，之后0.2 μg/(kg·h)维持，辅以0.375%罗哌卡因10 ml椎旁神经阻滞。采用多模式镇痛，依靠神经阻滞减少全身麻醉药物用量，维持自主呼吸，苏醒平稳。本院累计完成该类无痛内科胸腔镜148例，相关随机对照研究发表于Frontiers in Pharmacology，证实超声引导椎旁神经阻滞复合右美托咪定可以改善围术期镇痛质量，加快术后恢复。

病例二：气管狭窄支架置入术

84岁女性，呼吸困难进行加重急诊入院。无创呼吸机支持下SpO₂仅90%，存在三凹征。CT提示气管受压移位，管腔最窄约5 mm，狭窄长度3 cm，可疑纵隔肿瘤合并急性呼吸衰竭。计划行支气管镜探查、穿刺活检、球囊扩张、支架置入。麻醉选用喉罩全麻，无需大剂量肌松药物，适用于长时间操作，减少CO₂蓄积。经过术前充分准备与术中精细化管理，术后患者呼吸困难、三凹征缓解，喘鸣音消失，体现危重气道狭窄患者个体化麻醉管理思路。

病例三：VV‑ECMO支持下左主支气管支架置入术

38岁男性，耐多药肺结核病史，急诊入院呼吸困难伴胸痛，SpO₂ 50%~60%，血压70/32 mmHg，PaO₂ 27 mmHg，严重呼吸衰竭。VV‑ECMO改善氧合后多次撤机失败；影像学提示左主支气管完全闭塞，左肺不张，右肺代偿性肺气肿。经ICU、呼吸、麻醉、胸外科、影像科MDT讨论，实施ECMO支持下支气管镜左主支气管开通+支架置入。

麻醉管理要点：患者ASA IV级，合并脓毒性休克，依靠血管活性药物维持循环；麻醉维持选用对循环影响小的环泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵（肝肾代谢依赖低）；BIS监测镇静深度；持续有创动脉压、CVP、ECMO参数、血气动态监测。呼吸策略采用ECMO辅助下超保护性肺通气。患者术后第1天撤离ECMO，第3天拔除气切导管，第9日转入结核专科，第13日病情好转出院。该病例充分体现危重患者依靠多学科协作、个体化麻醉策略拓展诊疗机会。

支气管镜舒适化诊疗是系统性工作。药物层面依托循证证据选用新型镇静镇痛组合，如艾司氯胺酮联合环泊酚，兼顾镇痛、镇静效果与呼吸安全；通气管理要结合患者条件、操作难度灵活选择通气方式，推广窒息氧合等新技术；管理层面落实完整术前评估、术中多参数监护、术后复苏流程，践行ERAS理念。

未来发展方向：完善非药物舒适干预手段；人工智能助力术前风险预测、智能给药、早期缺氧预警；器械优化，集成吸唾通道、磁导航、接触力反馈系统减少气道黏膜损伤；VR技术用于术前缓解患者焦虑恐惧。多维度技术协同，进一步平衡安全、舒适度与诊疗效率。

基层医疗机构开展舒适化支气管镜需要完善人员资质、抢救设备配置，建立不良事件应急预案；优先开展常规检查的轻中度镇静，复杂气道介入建议转诊上级中心，保障临床安全落地。