成功的病例能说明治疗无瑕疵吗？患者预后好，能代表治疗过程全部正确吗？反过来，患者救治未达理想结局，就一定存在医疗错误吗？临床工作里，我们很容易陷入以最终结局评判诊疗质量的思维惯性。本次分享的这例危重瓣膜-冠心病患者，虽然最终顺利手术、康复出院，但围术期并非一帆风顺，接连遭遇术晨急性肺水肿、转运风险、术中体位诱发致命低氧等高危事件，下文将结合这例真实危重病例展开回顾与反思。

专家简介

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王洪武 教授

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泰达国际心血管病医院麻醉科主任、主任医师、硕士生导师。学术任职：中国心胸血管麻醉学会理事、小儿分会副主任委员、心脏分会常务委员。国家心血管病中心专家委员会麻醉分会常务委员。中华医学会麻醉学分会心胸学组委员。天津市医学会麻醉学分会常务委员，天津市医师协会常务委员。天津市麻醉质控中心委员。《中华麻醉学杂志》特约审稿专家，《临床麻醉学杂志》通讯编委。

患者男性，71岁，身高170 cm，体重67 kg。

现病史：2周前无明显诱因出现胸闷、憋气，症状持续不缓解并进行性加重入院。

体格检查：心率100次/min，血压100/59 mmHg，呼吸24次/min。

实验室检查：BNP 1335 ng/L，其余化验未见明显异常。

冠脉造影：前降支、后降支、钝缘支均约80%狭窄。

术前胸片：胸廓对称，气管居中，肋骨排列规则。肺淤血，双肺透过度减低，双肺野内中带可见斑片状模糊影，双肺门影增大增浓。主动脉结增宽，肺动脉段平直，心影增大。膈面光滑，双侧肋膈角模糊。影像提示肺泡性肺水肿，双侧胸腔积液，主动脉粥样硬化。需鉴别心衰与肺部感染。

心脏超声：左心房（LA）51 mm，左心室（LV）57 mm，右心房（RA）36 mm，右心室（RV）34 mm，射血分数（EF）41%。二尖瓣脱垂伴大量反流，可疑腱索断裂；主动脉瓣少量反流，三尖瓣少中量反流；左室下壁基底段运动减低，高度提示冠心病，不能除外既往心肌梗死；左心增大，左室舒张功能减退，重度肺动脉高压，微量心包积液。

MDT多学科会诊术前诊断：

1.急性左心衰竭（射血分数中间值心衰）；

2.冠心病，三支血管病变；

3.二尖瓣重度关闭不全；

4.三尖瓣少—中度反流；

5.心功能Ⅲ级。

拟行手术：冠状动脉搭桥术+二尖瓣置换术+三尖瓣成形术（CABG+MVR+TVP）。

CCU病情急性恶化及紧急处置

术晨7点，患者病情急转直下：突发喘憋，咳粉红色泡沫样痰，逐渐不能平卧；双肺布满湿啰音，监护显示：血压升高，血氧饱和度下降。

紧急处置流程

1.即刻给予无创面罩呼吸机辅助通气；

2.静脉泵入新活素、硝普钠、硝酸酯类药物扩张血管；

3.静脉推注呋塞米减轻心脏容量负荷；

4.紧急床旁心脏超声复查，EF较前无明显改变。

经MDT会诊，决定紧急气管插管后行急诊换瓣手术。

CCU气管插管时用药

咪达唑仑3 mg、依托咪酯20 mg、罗库溴铵50 mg、舒芬太尼50 μg。

呼吸机参数设定

潮气量500 ml，呼吸频率12次/min，呼气末正压（PEEP）5 cmH₂O，吸入氧浓度（FiO₂）80%。

气管插管完成后，接转运呼吸机转运手术室。需要注意：转运途中连续泵注药物全部停掉。

患者转入手术室，体外循环术前准备阶段。

•监测：心电、脉搏血氧饱和度、BIS、NIRS、温度。

•静脉通路：中心静脉三通路+外周静脉，备人工胶体输注。

•麻醉维持：持续镇静、镇痛、肌松、血管活性药（备多巴胺、肾上腺素）。

•呼吸机参数：潮气量500 ml、呼吸频率12次/min、PEEP 5 cmH₂O、FiO₂ 50%。

•常规体外循环心脏手术准备：正中开胸，备桥血管、肝素化等，间断气道吸引清除分泌物。

术中突发险情

抬腿消毒瞬间，监护仪出现急剧变化：

SpO₂：97%55%；

心率：100次/min110次/min；

血压：140 mmHg200 mmHg。

处理措施

1.调整为头高脚低位，提高吸入氧气浓度至80%，严格限制液体输入；

2.加深麻醉，七氟烷1%~2%吸入；

3.给予乌拉地尔分次降压，10 mg/次，累计30 mg；

4.泵入多巴胺3~5 μg/（kg•min）静脉泵入；

5.增加呼吸机参数，维持PEEP 5 cmH₂O，提高吸气峰压与平台压。

经过一系列处理后，患者循环状态趋于稳定，氧合逐渐转好。随后肝素化建立体外循环，顺利完成冠脉搭桥、二尖瓣置换、三尖瓣修复手术。术后患者恢复良好，最终康复出院。

心力衰竭是多种原因导致心脏结构或功能的异常改变，使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍，从而引起组织灌注不足、不能满足全身代谢需求的一组复杂临床综合征。

按EF分型：EF降低型（<40%）、EF中间值型（40%~49%）、EF保留型（≥50%）；按心衰发生的时间、速度分为急性心衰与慢性心衰。

表1 心衰的分类和诊断标准

常见的病因

心衰的临床表现

本例分析：患者二尖瓣重度关闭不全，存在肺淤血、呼吸困难，血压升高进一步加重呼吸困难和肺淤血；心脏泵功能良好，无低血压；BNP升高（心脏结构变化引起）；EF 41%属于射血分数中间值型心衰。左心衰竭诊断成立。

患者术晨出现憋喘、咳粉红色泡沫痰、逐渐不能平卧、双肺大量湿啰音，无创通气+药物治疗不能逆转缺氧，紧急气管插管指征明确。通过呼吸机治疗，减轻由于二尖瓣反流引起的肺水肿程度，增加氧供，使低氧血症症状改善。呼吸机治疗合理。

但复盘发现：病情早期患者焦虑紧张、血压升高，优先侧重强心扩管利尿，没有选用镇静药物和有效的降低血压药，导致病程迁延，最终走向必须插管。气管插管是病情进展的结果，而不是最初最优干预手段。

术中抬腿后回心血量激增诱发高血压和低氧血症，团队采取头高脚低位、加深麻醉、降压、限制入液等处理，从低氧血症产生的机理上，处理方向是对的，最终也稳定了病情。

可优化之处：（1）用药程度还要加强；（2）呼吸机参数调整尚有提升空间——PEEP可提升至8~10 cmH₂O，增加吸气平台占比，提升吸氧浓度至100%，效果会更显著。

整体管理思路正确，但没有做到特殊情况的预防。

可优化之处

•麻醉诱导插管时，麻醉深度不足需增加一些，例如优化舒芬太尼剂量。

•手术中维持血压在合理范围内，依据体位变化及时调整体位，以减少因腿抬高引起的回心血量增加引起的不良后果。

•限制液体入量，尤其应限制晶体液入量，避免因低胶体渗透压而产生的组织液渗出增加现象。

•应用具有变时性药物，避免心动过缓、增加心脏心搏量，降低心脏舒张期时长，以此降低舒张末期容量，降低MI程度。

•支撑循环液体种类，尽量选择高张溶液，例如中分子或大分子淀粉类溶液或者白蛋白。

•避免大容量快速输注液体。

•避免应用大量晶体液、要维持正常水平的胶体渗透压。

重症心脏病患者病情瞬息万变，需针对病情动态分析、积极处理；充分准备处理预案；熟知疾病的结构及其带来的血流动力学变化，做到个体化、“量体裁衣”式管理。临床结局良好不等于过程无瑕疵，成功病例同样值得复盘反思，以发现隐性缺陷，规避潜在风险，避免下一次危机。