穿支动脉粥样硬化性疾病（BAD）是导致孤立性穿支动脉供血区梗死的重要原因，典型累及基底节、丘脑和脑桥。与腔隙性梗死（源于小血管玻璃样变）不同，BAD的病理基础是穿支动脉开口处或近端的动脉粥样硬化斑块，这一特殊机制使其具有极高的早期神经功能恶化（END）和复发风险。

然而，目前国际上缺乏针对BAD患者的标准抗血小板治疗方案，既往研究规模小、影像标准不统一，且BAD不符合经典的TOAST分型标准，导致高质量循证证据严重不足，临床决策长期处于“无据可依”的困境。近日，首都医科大学附属北京天坛医院王伊龙教授团队牵头的STRATEGY研究结果正式发表于JAMA Neurology。作为首个针对BAD相关卒中的大规模、多中心、随机双盲、安慰剂对照临床试验，该研究为这一临床难题提供了重要的循证医学证据。

研究方法

STRATEGY研究为多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，于2022年11月15日至2024年11月19日在中国38家医院开展。患者、研究者及结局评估者均对治疗分配保持盲态。

入组标准方面，纳入年龄18～80岁、发病48 h内、MRI-DWI确诊为孤立性穿支动脉供血区梗死的急性缺血性卒中患者，梗死直径＜30 mm、同侧供血动脉狭窄＜70%、基线NIHSS评分≤10分。最终共筛选1378例患者，970例随机入组（替罗非班组486例，安慰剂组484例）。

干预方案方面，所有患者均接受阿司匹林（300 mg负荷后100 mg/d，持续90 d），替罗非班组加用静脉替罗非班［0.4 μg/（kg·min）×30 min→0.1 μg/（kg·min）×24 h］。

主要疗效终点为7 d END（需排除颅内出血或非卒中原因所致的恶化）或90 d新发卒中的复合终点，主要安全终点为中重度出血（GUSTO标准）。

研究结果

1.基线特征：入组患者中位年龄63.0岁，男性占62.6%，中位NIHSS评分为3分，前后循环梗死分别占58.4%和41.6%，两组基线特征均衡可比。

2.主要疗效终点：替罗非班组发生率为17.1%（79/486），安慰剂组为19.6%（89/484），HR=0.88（95% CI 0.65～1.19），P=0.39，未达到统计学显著性差异。其中，END事件发生率远超新发卒中，且绝大多数END发生在发病后72 h内，凸显了BAD“早期高危窗口期”的特殊性。

图1 主要疗效终点累积发生率的Kaplan-Meier曲线

3.次要疗效终点：90 d残疾或死亡（mRS评分2～6分）替罗非班组为29.7%（144/485），安慰剂组为35.3%（171/484），RR=0.84（95% CI 0.73～0.97），P=0.02，差异具有统计学显著性。但事后序数mRS分析（比例优势模型）显示，两组mRS评分分布差异无统计学意义（common OR=0.82，95% CI 0.66～1.04）。

4.安全性分析：中重度出血替罗非班组仅1例（0.2%），安慰剂组0例（P＞0.99）。症状性或无症状性颅内出血、血管性死亡、全因死亡及严重不良事件两组均无显著差异，提示替罗非班联合阿司匹林的安全性总体良好。

表1 研究有效性及安全性结局对比

5.亚组分析：探索性亚组分析显示，在供血动脉狭窄≥30%的患者中（替罗非班组13.6%，安慰剂组35.0%，HR=0.37），观察到组间差异。但研究者明确指出，该亚组分析未预设交互假设，且试验样本量不足以支持亚组得出确定结论，属于探索性发现，尚需外部验证。

研究意义与展望

STRATEGY研究是BAD领域迄今样本量最大、设计最严谨的随机对照试验。研究结果未达主要终点，提示短期（24 h）静脉强化抗血小板可能不足以覆盖BAD患者72 h内的END高危窗口期。基于替罗非班半衰期仅2 h的药代动力学特点，其血小板抑制效应在输注结束后迅速消退，而BAD的病理过程可能持续数天。因此，更早启动治疗或延长用药时间/序贯口服强化抗血小板，可能是未来优化BAD抗栓策略的探索方向之一。

另一方面，替罗非班在次要终点中显示出降低90 d残疾/死亡风险的信号，且安全性良好，为进一步研究提供了参考。与此同时，该研究的阴性结果同样具有重要意义，为后续研究设计（如治疗时机、用药时长、人群筛选等）提供了关键依据。