哮喘是一类以慢性异质性气道炎症为核心的呼吸系统异质性疾病，典型临床表现为可变的呼吸道症状，包括喘息、胸闷、气促、咳嗽，伴随可逆性气流受限。哮喘患者围术期因气道高反应、炎症状态波动，极易发生支气管痉挛、哮喘急性加重等严重不良事件，是麻醉与外科围手术期的高危人群。多数围术期哮喘相关不良事件可通过充分术前评估与个体化干预实现预防。因此严格遵循GINA 2025指南，落实多维度风险评估，实施全流程精细化管理，是保障哮喘患者手术安全的关键。

浙江大学医学院附属第一医院苏殿三教授分享一例合并过敏性疾病、肥胖、难治性哮喘、精神心理共病的临床病例，结合指南与循证证据，从术前评估、麻醉方案制定、术中气道保护、术后并发症识别处置、多学科协作诊疗完整复盘，提炼复杂哮喘患者围术期管理要点，为临床规范化诊疗提供参考。

专家简介

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苏殿三 教授

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博士，博士研究生导师，研究员，主任医师，浙大特聘求是医师
浙江大学神经科学研究所副所长

浙江大学医学院附属第一医院麻醉科主任
中国心胸麻醉学会理事
中国医师协会麻醉学医师分会委员
中国中西医结合学会麻醉专业委员会副主任委员
中国心胸麻醉学会麻醉新技术推广学会主任委员
中华医学会麻醉学分会秘书
上海医学会麻醉专科委员会委员
上海医师协会疼痛医师分会副会长
浙江省医学会麻醉学分会委员
浙江省医师协会麻醉学医师分会委员
浙江省中西医结合学会麻醉学分会委员
浙江省神经科学学会麻醉与疼痛专业委员会常务委员

国际气道学会（International Airway Management Society）创始人之一

曾获上海科技启明星和上海交通大学医学院“青年十杰”“研究型医师”称号，门楣之光，黄浦区领军人才

承担国家级，省部级和局级课题近20项，在BMJ，Anesthesiology，BJA，ACS Nano等期刊发表文章60余篇，文章被国际指南引用，并参与国际指南的撰写授权专利21项，发明授权2项，转化一项

研究方向为术后认知功能障碍和手术室外麻醉

1.一般病史与入院诊断

患者女性，21岁，身高160 cm，体重80 kg，BMI 31 kg/m²，属于肥胖范畴。主诉双侧鼻塞流涕5年，5年前新冠病毒感染后出现双侧交替性鼻塞，症状反复发作，影像学提示双侧下鼻甲肥大，无明显鼻窦急性炎症，以“过敏性鼻炎”入院，拟行鼻窦开窗、翼管神经切断术。

入院明确诊断：过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、支气管哮喘。既往史复杂，哮喘病史5年，2023年病毒性脑炎病史，存在鸡蛋、海鲜、尘螨过敏史，过敏主要表现为皮肤皮疹；家族史提示特应性体质，弟妹均患有过敏性鼻炎。术前生命体征平稳：体温36.9℃，心率90次/分，呼吸18次/分，血压127/82 mmHg。

2.辅助检查结果

实验室检查：血常规：中性粒细胞83.1%升高，淋巴细胞13.9%、单核细胞2.8%下降，嗜酸性粒细胞0.0%，未见嗜酸粒细胞活化证据；凝血功能、生化检验未见明显异常。

心电图：提示窦性心律不齐，无心肌缺血及严重节律异常。

影像学检查：鼻窦CT提示两侧筛窦炎症，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔轻度右偏，左侧中鼻道少量黏液/息肉样改变；胸部CT见左肺上叶微小增殖灶，双肺胸膜下坠积改变，无活动性肺部病变。

肺功能与气道炎症标志物：用力肺活量、FEV₁、FEV₁/FVC均正常，通气与弥散功能整体正常，仅FEF 75下降。FeNO外院14  ppb，本院复查22  ppb，处于成人正常低值区间（＜25  ppb），同期血嗜酸性粒细胞0.0%。依据GINA 2025，FeNO、血嗜酸粒细胞不可以单独用来排除哮喘，也不能单独决定ICS使用与否，需结合病史、发作症状、既往生物制剂治疗反应综合解读。该患者既往曾使用奥马珠单抗、度普利尤单抗生物制剂治疗，IgE曾高达400，治疗后IgE回落至正常，但哮喘仍反复急性加重。

3.呼吸科专科会诊意见

2026年1月5日，呼吸科会诊明确，患者5年反复胸闷气喘、咳嗽咳痰，近期痰多色黄，既往尘螨过敏，外院肺功能基本正常、支气管舒张试验阴性、一氧化碳弥散功能轻度下降。结合本院复查结果，患者无绝对手术禁忌，但围术期急性加重风险较高，需充分告知患者及家属手术风险，建议术后6天复诊长期随访。

4.哮喘病情与风险分层评估

该例属于控制不佳的过敏性哮喘。患者发作无明确诱因，每1~2月可出现一次急性发作，发作持续2~5  h，严重发作时存在濒死感，甚至意识不清；术前1个月曾因哮喘急性加重于外院住院，接受甲泼尼龙、氨茶碱、沙丁胺醇急救。

日常维持用药：沙丁胺醇气雾剂100 μg BID、布地格福吸入剂BID、孟鲁司特钠QD，间断口服氯雷他定/西替利嗪抗过敏。

提示：频繁使用SABA需警惕SABA过度依赖，需要进一步核实SABA年消耗量、吸入装置使用技术以及用药依从性；该患者用药方案接近GINA路径2第5阶梯，难治/重症哮喘的诊断前提是充分优化依从性、吸入技术之后仍然控制不良。

GINA四维度评估：ACT评分12分、GINA控制评分4分，提示哮喘控制不佳；高危因素包括：12个月内有需要静脉激素的重度急性加重史、SABA潜在过度使用、合并肥胖、过敏性鼻炎，围术期风险显著升高。

1.术前气道风险优化

针对哮喘控制不佳、急性加重高风险，进行术前个体化预处理：

（1）继续维持原有哮喘控制药物，布地格福三联（ICS+LABA+LAMA）、孟鲁司特钠持续使用，不可随意停药，避免气道炎症反弹。

（2）麻醉诱导时静脉给予甲泼尼龙40  mg，用于减轻围术期气道炎症与气道高反应。本患者无长期口服激素（OCS）、大剂量ICS长期使用的明确证据，不直接按HPA轴抑制应激补充激素；仅长期高剂量ICS或近6个月OCS＞2周者，才需要按HPA轴抑制进行应激激素补充。

（3）术前备齐急救药物：沙丁胺醇气雾剂、雾化装置、肾上腺素、硫酸镁等，完善支气管痉挛抢救预案。

2.麻醉方式与药物选择

（1）哮喘麻醉原则：尽可能规避气管插管带来的气道刺激，优先考虑区域麻醉；但本例患者需行鼻窦开窗、翼管神经切断术，手术部位特殊，无法实施区域阻滞，选择全身麻醉，通过药物、通气策略降低气道风险。

（2）麻醉诱导：丙泊酚100  mg+舒芬太尼30  μg+罗库溴铵50  mg，同步静脉甲泼尼龙40  mg。丙泊酚可抑制气道反射、舒张支气管，是哮喘患者优选诱导药；舒芬太尼充分镇痛，降低插管应激；全程规避组胺释放药物。

（3）麻醉维持：丙泊酚、瑞芬太尼静脉输注联合七氟醚吸入维持。七氟醚气道刺激性低，具备支气管舒张效应，适合哮喘患者全麻维持。

（4）通气策略：采用肺保护性通气，低潮气量6~8  mL/kg（预测体重）、低呼吸频率、适当延长呼气时间；谨慎设置PEEP，防范动态肺过度充气与气压伤；持续监测ETCO₂波形，早期识别支气管痉挛特征性“鲨鱼鳍”改变。

患者于2026年1月13日12:50入室；13:01麻醉诱导；13:19手术开始；15:19手术结束；15:23出手术室，15:25转入PACU。麻醉总时长2  h 18  min，手术时长2  h。手术顺利完成鼻后神经切断、筛前神经外侧丛消融、鼻腔填塞。

术中生命体征平稳，气道峰压、潮气量稳定，ETCO₂波形规整，无特征性梗阻波形，血氧饱和度维持正常，术中未发生支气管痉挛、低氧、气压伤等并发症。术中安全得益于术前抗炎预处理、气道友好麻醉药物组合、保护性通气策略，实现术中气道风险有效管控。

1.术后并发症发生情况

PACU阶段，15:40吸痰后拔除气管导管；拔管后9  min（15:49）听诊闻及呼气性哮鸣音。

拔管后哮鸣音鉴别包括支气管痉挛、喉痉挛、气道分泌物刺激等；临床按照支气管痉挛流程开展急救是安全的处置策略。

2.阶梯化急救干预措施

（1）氧疗支持：面罩高流量吸氧，抬高床头取高卧位，改善通气。

（2）抗炎减轻水肿：序贯静脉地塞米松、氢化可的松，抑制气道炎症、减轻黏膜水肿。

（3）支气管舒张：沙丁胺醇+布地奈德雾化，联合异丙托溴铵协同解痉；静脉氨茶碱舒张支气管。

（4）镇静抗焦虑：小剂量丙泊酚、右美托咪定镇静，抑制应激，避免患者过度通气加重气道痉挛。

（5）重症预案：小剂量肾上腺素微泵输注加强支气管舒张；建立动静脉通路，持续监测血气、内环境；呼叫多学科会诊，备好二次插管全套器械。

经7.5 h监护及持续处理，哮鸣音逐步消失，氧合、循环稳定，患者以面罩吸氧5  L/min转回普通病房。

1.术后异常事件表现

术后第1天患者突发意识不清、瞳孔散大，呼吸频率35~40次/分；面罩吸氧条件下血氧饱和度尚可，双肺闻及散在哮鸣音。该表现和典型重度哮喘发作不符，缺少低氧、CO₂潴留等严重气道梗阻客观证据，需要尽快鉴别病因。

2.多学科会诊分析

呼吸科、神经内科、精神科联合会诊：神经内科体格检查、辅助检查基本排除中枢器质性病变；结合既往病史，患者既往有类似发作史，发作后可自行缓解，多次调整哮喘药物症状改善有限。在基本排除器质性疾病后，综合临床判断考虑哮喘共病惊恐发作。

诊断逻辑：哮喘确诊+惊恐发作症状+排除单纯缺氧/药物等躯体诱因+二者双向加重的恶性循环。

3.发病机制与治疗方案

哮喘-惊恐发作双向恶性循环机制：哮喘慢性气道炎症可以改变脑干、边缘系统呼吸调控相关脑区功能，降低窒息警报阈值，轻微气道不适即可诱发强烈濒死恐惧感；而惊恐发作带来的过度通气，造成气道热量、水分丢失，直接诱发气道收缩，进一步加重哮喘，形成互相放大的病理环路。

治疗方案：呼吸科：继续优化哮喘阶梯治疗，控制气道基础炎症。精神科：艾司西酞普兰起始规律口服调节情绪；急性发作期可短期小剂量阿普唑仑对症。长期管理：认知行为治疗（CBT），包含呼吸训练、认知重建、行为干预；建立呼吸-精神科联合随访模式。

本例属于复杂的过敏性哮喘，叠加肥胖、特应性体质、精神心理共病，围术期风险隐匿，对临床管理带来诸多启示。

1.哮喘前评估不能只看肺功能，落实GINA多维度评估框架。本例患者肺功能大致正常，但存在反复重度急性加重史、潜在SABA过度使用、多重共病，属于高风险人群。充分风险分层、必要的术前抗炎预处理，是降低围术期气道事件的重要环节。

2.术中管理坚持预防优先，个体化选择药物与通气策略。优先选择气道刺激性小的麻醉药物，实施肺保护性通气；重点警惕拔管期气道高反应，提前备好完整抢救预案。

3.术后呼吸困难务必区分器质性气道痉挛与心因性共病。当患者主观症状突出，但血氧、血气等客观指标不匹配、发作呈突发突止、常规解痉抗炎效果有限时，要高度警惕惊恐发作等心理共病，避免单纯按哮喘加重治疗造成处置偏差。

4.复杂哮喘倡导多学科协作模式。重症哮喘常合并过敏、肥胖、焦虑惊恐等共病，单一科室存在局限，需要麻醉、呼吸、神内、精神科协同，覆盖术前评估、术中管理、术后康复全周期。

综上，哮喘患者围术期管理核心在于精准风险分层、个体化干预、多学科协同；除气道炎症本身，要重视精神心理共病筛查，跳出单纯对症解痉的局限，全面降低围术期并发症，兼顾手术安全与患者长期预后。