专家介绍

AD：T6以上脊髓损伤的患者可能并发AD，表现为对心率和血管张力需求的协调性自主反应丧失，可能的机制：对损伤水平以下伤害性刺激不受抑制而导致过度的交感神经反应。

病例提示：脊髓损伤、并发症、高血压是重要的预警信号。

PSH也就是常说的交感风暴，本质同样是自主神经功能紊乱，最常见于急性脑损伤患者，重度创伤性脑损伤患者中该病发病率为10%~30%，表现为反复发作的交感神经过度兴奋，可能的机制：皮质下行抑制性调节通路中断，导致交感神经对内部或外部刺激产生过度反应。

病例提示：颅脑损伤、心动过速是重要的预警信号。

上述两个病例是围术期自主神经功能障碍的两个典型代表。自主神经系统（ANS）依靠交感与副交感神经的动态制衡，维系机体稳态。围术期多重因素（手术创伤、麻醉、疼痛、应激等）叠加，极易诱发交感神经过度激活、副交感张力显著下调的失衡状态。

麻醉中常见的自主神经功能失衡表现：诱导后低血压（老年患者）、椎管内麻醉后低血压、术中窦性心动过缓、全脊髓麻醉、围术期高血糖、全麻后阴茎异常勃起等。

自主神经功能失衡会从多个维度损害机体生理功能，显著增加术后并发症发生率与远期死亡风险。

①血流动力学剧烈波动：血压与心率出现“过山车式”变化，大幅增加麻醉管理的难度，显著增加术中及术后休克的发生风险。

②心血管稳定性下降：自主神经功能失衡易诱发房颤、室性早搏等多种心律失常，显著增加心肌缺血与心血管意外的风险，影响心脏预后。

③术后认知功能障碍：放大全身神经炎症反应，破坏血脑屏障完整性，诱发术后谵妄，该问题在高龄老年患者群体中尤为突出。

④胃肠动力受损：抑制副交感神经活性，导致术后肠麻痹、胃瘫，造成腹胀、无法进食，严重延缓患者术后康复进程。

此外，自主神经功能失衡与心源性及非心源性猝死密切关联，显著增加围手术期不良事件发生风险。

①直接累及神经丛的手术

•颈动脉内膜剥脱术：刺激压力感受器，极易导致围术期血压剧烈波动。

•盆腔根治性手术：易损伤下腹神经丛，可致术后排尿及性功能障碍。

•食管癌根治术：离断迷走神经分支，是术后重度胃瘫的常见诱因。

②胸腹腔大型手术

•开胸/开腹手术：如肺叶/肝叶切除等大范围创伤，可强烈激活交感神经系统，引发剧烈反应。

•腹腔镜手术：手术中CO₂气腹对内脏神经产生物理压迫，直接干扰迷走神经张力平衡。

③伴随极端应激反应的手术

•严重创伤抢救：大出血等危急情况可引发“交感风暴”，对自主神经调节造成巨大冲击。

•长时间复杂手术：长时间处于麻醉和手术应激状态，神经调节系统负荷过大，极易受损。

围术期自主神经功能障碍的重要特征是交感神经过度激活与副交感（迷走）神经张力显著下降。

正常生理状态下，迷走神经通过释放乙酰胆碱，激活免疫细胞α7烟碱型受体，精准抑制过度的炎症瀑布反应——这条调控通路被称为胆碱能抗炎通路，是机体自带的“抗炎刹车”。但围术期多重因素叠加，导致这一“刹车”系统失灵，手术创伤诱发的炎症反应失去抑制，失控性扩散，最终导致多器官功能损伤。

既往临床只能依靠血压、心率间接推断交感兴奋，无法精准捕捉围术期自主神经内部的动态改变。心血管反射试验（深呼吸心率反应、瓦氏动作、直立倾斜试验）、定量泌汗试验、胃排空试验、膀胱超声等传统评估手段大多要求患者清醒配合，麻醉状态下无法使用。目前最有潜力应用于术中的就是心率变异性（HRV），以及衍生指标心率减速力（DC），这也是孙焱芫教授团队主要探索的研究方向。

1.HRV

HRV是评估自主神经调控功能的无创性技术手段，通过连续采集并分析动态心电图信号，定量评估交感与副交感神经活动的平衡状态；包含时域、频域、非线性三类分析方法。其监测优势在于：无创监测、无侵入操作、可穿戴、实时连续监测、数据可视化。

围术期应用价值

•术前：评估患者焦虑程度、自主神经生理储备力，进行风险分层。

•术中：实时反映麻醉深度与应激的关联，及时发现术中麻醉过浅导致的过度应激。

•术后：评估患者疼痛程度与应激状态，及时发现内稳态失衡。

2.DC

DC是HRV中衍生出的新兴迷走神经功能指标，为单一量化指标，数值偏低提示迷走神经功能损伤的风险，更贴合麻醉医生的使用习惯，是心血管风险评估的重要参考。

四大特点：①特异性强：可精准量化迷走神经对窦房结的调控效能，直接反映副交感神经张力，不受交感神经主导干扰。②抗干扰能力突出：依托PRSA技术，能自动滤除基线漂移、肌电噪声和心律失常干扰，适配围术期等非平稳生理状态。③检测便捷高效：无需特殊准备，仅需连续5 min的静息心电记录，即可快速获得稳定可靠的分析结果。④远期预测性能优异：在心肌梗死后猝死、心衰预后等心血管不良事件预测方面，效能显著优于传统HRV及左室射血分数指标。

DC预测麻醉诱导后低血压的循证证据

2025年发表于BMC Anesthesiology的一项前瞻性研究（n=141），直接对比了术前DC与多项传统HRV指标对预测麻醉诱导后低血压的临床效能。结果显示：DC（AUC 0.777，P<0.001）最佳截断值5.5 ms，为独立预测因子，预测效能显著优于传统HRV指标。临床可将DC＜6 ms作为血流动力学高危患者的有效筛查标准，术前仅需5 min心电检测，即可快速识别高危人群。

多项研究一致表明，几乎所有麻醉药物和麻醉技术都会显著影响HRV（含DC）。全麻药物会显著干扰HRV、DC数值，影响判读准确性；镇静、区域麻醉对指标的干扰相对较小。如何消除全麻药物带来的干扰，也就是业内所说的“HRV去麻醉化”，是这项技术落地临床必须解决的难题。

目前孙焱芫教授团队正在开展相关探索。HRV的“去麻醉化”核心目标是提取“净调节能力”——在标准化麻醉深度下解读HRV变化（如BIS 40~60），观察HRV对手术刺激的反应性。

孙教授团队以腹腔镜手术患者为研究对象开展了一项研究，将HRV纳入监测体系，探讨其临床应用可行性。研究分为2组：传统阿片麻醉组（OA）、无阿片麻醉组（OFA）；两组均实施超声引导下双侧腹横肌平面阻滞（0.2%罗哌卡因25 ml/侧）。主要观察指标为HRV相关的各项自主神经参数，同时评估术后早期恢复质量。

结果显示（未发表资料），手术开始后2组副交感神经张力均出现明显抑制，这和既往研究结论保持一致；但OFA组抑制程度更轻。术中2组均出现不同程度交感-副交感失衡，OFA组的指标波动更小，考虑可能与右美托咪定的调节作用有关。得益于自主神经指标优势，OFA组QoR-15评分更优（身体舒适度、自理能力、睡眠均有改善），胃肠功能恢复更早；两组术后疼痛评分无显著差异（得益于联合实施外周神经阻滞）。

客观而言，自主神经监测应用于术中麻醉目前无指南推荐、无统一共识，高质量证据仍不足。建议从评估到干预，DC与HRV互补联合，有助于实现围术期心脏风险管理。

就团队现阶段的临床观察来看，短时心电采集即可评估术前自主神经储备、识别术中严重失衡、观察麻醉消退后神经功能的恢复情况，这套方案具备一定临床可行性。

药物干预：右美托咪定可直接抑制交感中枢并间接增强迷走神经功能，是目前临床证据最为充分的自主神经调节药物；β受体阻滞剂可有效抑制交感神经的过度激活，常用于减少术后房颤发生、预防围术期心肌缺血，但临床应用需严格把控适应证，防止不良反应发生。

神经无创调控技术干预：经皮耳廓迷走神经刺激（ta-VNS）通过无创方式刺激分布于耳廓的迷走神经耳支，从而实现对中枢及外周自主神经系统的双向调节，安全性高且易于操作。多项荟萃分析证实，ta-VNS可显著改善术后疼痛、抑制系统性炎症反应、保护术后认知功能及稳定围术期心血管功能，具有巨大的临床转化潜力。