范秋灵教授：透析和移植患者抗肿瘤药物剂量调整方案
维持性血液透析以及肾移植受者肿瘤风险高于一般人群，但绝大多数抗肿瘤药物临床试验均排除估算肾小球滤过率（eGFR）＜30 mL/（min·1.73㎡）或透析人群，临床用药缺少循证支持。上海交通大学医学院附属第一人民医院肾内科范秋灵教授结合指南、共识以及临床试验证据，从用药评估、用药剂量与给药时机调整、肾移植人群管理要点等方面梳理药物管理策略。
范秋灵教授
在启动抗肿瘤治疗之前，肾内科需要完成多维度评估。
1.肾功能精准评估
重新计算eGFR：化疗剂量调整表格大多基于Cockcroft-Gault肌酐清除率，而检验科常用的CKD-EPI计算eGFR，二者在体重偏离标准、老年、恶病质、肌肉量低的人群中可相差30%以上。因此，患者在评估肾功能时需按Cockcroft-Gault重新计算eGFR。
考虑患者具体情况：对于恶病质、肌肉量下降、卧床以及使用特定药物的患者，可能高估肾功能状态，建议结合胱抑素C或直接测定肌酐清除率。肾移植受者还需考虑单肾、钙调磷酸酶抑制剂对肾小管肌酐分泌的影响。
测量肾小球滤过率（mGFR）：推荐极端体型、肌量异常、截肢、截瘫和骨骼肌疾病的患者使用mGFR确定首剂。
在满足以下4个条件时，可使用体表面积校正后的eGFR CKD-EPI替代mGFR：①eGFR在45~125 mL/（min·1.73㎡）、②非治愈性治疗、③无截肢、截瘫或骨骼肌疾病以及④无极端体型或极端肌肉量。
常见抗癌药物在肾功能不全患者中的剂量调整可参考ADDIKD指南（表1）。
表1 部分抗癌药物在肾功能不全患者中的剂量调整思路
2.药物可透析性评估
根据表2，判断药物可透析性。若4条均满足，则不必调整给药时机；若满足2条以上，则必须在透析后给药。透析膜通量、血流量与透析时长也影响药物清除，还应考虑流出液剂量和滤器吸附等因素。
表2 药物可透析性决定表
常用抗肿瘤药物的血液净化清除情况及血液透析剂量调整见表3、表4。
表3 常用抗肿瘤药物的血液净化清除情况
表4 常用抗肿瘤药物血液透析剂量调整
针对肿瘤药物给药时机和剂量调整，可参考的指南包括ACKD 2022、Onco Targets Ther 2023、AIOM-SIN推荐、ADDIKD以及肿瘤药物肾毒性在线数据库OLIC等。整体策略总结如下：
无尿的维持性透析患者按“重度肾功能不全/GFR≈0”处理剂量。
可被透析清除的药物应安排在透析后给药，避免有效药物被清除、暴露不足。
需借助透析清除毒性代谢物的方案需给药后间隔一定时间再透析。铂类与抗代谢药物给药调整方案可参考表5；多数骨髓瘤药物可用于血液透析患者，部分药物可能需要调整剂量及透析后给药；靶向药经肾脏排泄少，多数无需按肾功能减量，但仍需关注输注反应和容量；抗体偶联药物（ADC）无需按肾功能减量，建议错开透析日输注；免疫检查点抑制剂通常不需要减量。
表5 血液透析中铂类与抗代谢药物的起始策略
放射性核素治疗时，血液透析和腹膜透析患者均需减少剂量。
血液透析、腹膜透析和连续肾脏替代治疗策略不同，需分别评估，不可直接套用血液透析剂量。腹透患者的剂量应按实测残余肾功能（rGFR）而非“按无尿处理”来计算，同时定期复查rGFR；连续肾脏替代治疗对小分子药物的清除可接近甚至超过正常肾脏，流出液剂量、滤器和停机时间影响暴露，吸附和蛋白结合进一步增加不确定性，建议优先治疗药物监测与药师参与。
透析日程固定则化疗给药需与透析时间协同排班。
与肾内科/透析团队、临床药师共同制定给药与透析时序方案。
肾移植受者接受抗肿瘤治疗需要考虑的第一位问题是CYP3A4相互作用。许多抗肿瘤药、止吐药、抗真菌药是CYP3A4的强抑制剂或诱导剂，可能导致相关免疫抑制剂血药浓度骤升或下降。每次新增抗肿瘤药物前，必须由临床药师完成因此完整的相互作用核查并预先指定CNI浓度监测频率，写入病程记录。
常用的免疫抑制剂及其与抗肿瘤的相关性整理如下：
钙调磷酸酶抑制剂（CNI）如他克莫司/环孢素，经CYP3A4/P-gp代谢，具肾毒性。
mTOR抑制剂如西罗莫司/依维莫司是CYP3A4底物；依维莫司本身即抗肿瘤药，注意重叠。
抗代谢类如霉酚酸酯/硫唑嘌呤，主要毒性为骨髓抑制，与化疗叠加需警惕。
糖皮质激素如泼尼松等维持免疫抑制基线，应注意血糖、感染。
免疫抑制方案的调整策略主要包括4种：
优先减量抗代谢药；
转换为mTOR抑制剂；
维持低剂量激素；
明确治疗目标：若肿瘤为治愈性治疗，可接受更大的移植肾风险；若为姑息治疗，保住移植肾可能对生活质量更重要。
移植肾保护策略：
优先选择肾毒性低的方案与替代药物。
充分水化；避免叠加肾毒性药物。
顺铂等尽量以卡铂替代，并按GFR精确定量（Calvert）。
密切监测血肌酐/eGFR/尿量/尿蛋白，早期识别急性肾损伤。
CNI剂量随肾功能变化与药物相互作用动态调整，维持目标谷浓度。
警惕电解质紊乱与容量失衡。
免疫检查点抑制剂方面，汇总分析提示抗PD-1的排斥率高于抗CTLA-4，抗PD-L1的报道例数少；排斥多在用药后1~2个月内发生，需加强监测；皮肤鳞癌的客观缓解率最高，是移植受者中获益最明确的瘤种；近年前瞻性研究提示，在给药前转换为mTOR抑制剂并配合激素后，排斥率明显下降。
ADC药物方面，HER2 ADC对透析和肾移植患者安全性均较高。
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