临床上常遇到：想将临时管换成半永久导管，但发现临时管周围较大血栓换管困难——拔，怕血栓脱落；不拔，怕继续进展。拔还是不拔？指南原则明确，但个体差异大。山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）王尊松教授结合指南与经验，系统梳理拔管前评估、血栓处理、下腔静脉滤器使用指征及导管相关感染的拔管时机。 

王尊松教授

《透析通路中国指南（2024版）》和《中国血液透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管的置入、更换及拔除专家共识（第1版）》均推荐对于患者不再需要进行血液透析治疗或有长期通路代替的导管都应尽早拔除。

带隧道带涤纶套中心静脉导管（TCC）拔除的适应证：AVF成熟使用；肾移植术后肾功能恢复良好；急性肾损伤肾功能恢复；改为腹膜透析；导管相关并发症（参见TCC围手术期并发症及处理血栓的处理）。

导管相关血栓（CRT）是使用中心静脉导管的常见并发症之一，包括导管腔内血栓、管周纤维蛋白鞘及附壁血栓。腔内或腔外血栓均可能在导管移除过程中脱落，导致肺栓塞（PE）事件发生。

从时间上看，导管纤维鞘在置管后24小时内即可有80%～90%形成，几天内基本都会出现；而导管相关血栓平均在置管后8天形成，30天内大部分患者已有血栓形成。因此，拔管前对血栓的评估不可忽视。

肺栓塞易患因素包括：年龄（PE发生的平均年龄为62岁，65%的PE患者年龄大于60岁，80岁以上人群PE发生率是50岁以下人群的8倍）、恶性肿瘤（占27%）、深静脉血栓形成或PE病史（占19%）、制动或手术史（占15%）等。根据国际指南推荐的危险分层方法，简化肺栓塞严重指数（sPESI）中，年龄>80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/分、收缩压<100 mmHg、血氧饱和度<90%等均属易患因素。若存在多项，应高度重视。

拔管前辅助检查方面，血常规、凝血功能、电解质、胸片或胸部CT、心脏超声或心电图、血管超声等应作为常规项目。

最令人担心的是导管相关血栓脱落，需要区分两类高危情况：

通常认为，置管14天以上的血栓相对稳定，脱落风险下降，但仍需结合超声形态、大小和位置综合判断。对计划拔管的患者，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南建议拔管前进行5～7天抗凝治疗，目的是稳定血栓、降低拔管中脱落风险，而非单纯等待。

我国血液透析中心静脉导管相关右心房血栓诊治进展对于右心房血栓的处理：

拔管操作注意事项：导管拔除前需充分评估患者及导管状况，如使用超声检查导管周围是否有血栓形成。如导管周围存在基底部较窄的漂浮型血栓，拔管后血栓脱落风险较大，可考虑在适当抗凝治疗基础上，于置管后2周左右、待血栓基底部黏附较为牢固时再拔除导管。拔管时，穿刺部位局部消毒，用无菌剪刀剪开固定导管的缝合线，完全拔除导管后再压迫穿刺点止血，以带出可能存在的导管周围纤维鞘组织，并进行无菌包扎。

关于“薅管”，证据不足但实用性强，同时也存在导管断裂风险。操作者必须清楚导管允许的弹性形变范围，以及长期使用后弹性形变范围下降的风险，最大程度避免断裂。导管轻度形变可以帮助松解导管与血管壁周围组织的粘连，增加拔除的可能性；反复多次使导管轻度形变优于持续不断增加力量的单次尝试。切忌暴力操作。

下腔静脉滤器（VCF）的主要作用是拦截较大血栓，预防致死性肺栓塞，但不能替代抗凝治疗。其使用应严格把握指征，避免过度放置。

《2021 CHEST指南：静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗（第2次更新）》指出：

《深静脉血栓形成诊断和治疗指南（第四版）》同样建议：对于有抗凝治疗禁忌证或抗凝失败的急性静脉血栓栓塞症患者（包括PE和DVT），建议植入下腔静脉滤器。对于静脉血栓栓塞症度过急性期、已接受长期抗凝治疗后再出现抗凝禁忌证的患者，不建议植入滤器。

此外，急性、亚急性下肢DVT患者，若需行导管接触性溶栓和经皮机械性血栓清除术，或接受肢体骨科、盆腔、脊柱、腹腔、胸腔、颅脑等较大有创操作时，建议置入下腔静脉滤器以预防肺栓塞发生。

更换导管时，导丝非常重要。换管的第一要义是：先置入导丝，再沿导丝换管。如果确需更换导管，选择原位换管还是异位重新穿刺也需要权衡。相对于原位换管，异位换管的1年通畅率和使用时间均更高更长，血流受限也更少，但导管头端异常的发生率更常见。

TCC透析导管拔除的注意事项：拔除 TCC导管需充分游离涤纶套，应注意尽可能在血管内的部分拔出体外前，保持导管的完整，以避免破损漏血，或剪断的导管滑入血管内造成严重并发症。

导管相关血流感染（CRBSI）的处理需要分层。立即移除感染的隧道式导管是治愈CRBSI的最佳导管处理方式，但可能给后续血液透析带来困难，因此仅用于特定情况：

一旦患者临床情况好转并已接受抗生素治疗至少48小时，可插入新的隧道式血液透析导管。然而，如果CRBSI由金黄色葡萄球菌和假丝酵母导致，则应在血培养转阴后再置入新的隧道式导管。