王松教授：透析患者超适应证，这些药物可以用！
终末期肾病患者肾功能严重受损，多数药物说明书将透析人群列为禁忌或不推荐，临床普遍面临超适应证用药的两难困境：严格遵守禁忌停药，可能导致原有基础疾病失控；凭临床经验用药，又需承担未知不良反应风险。
在此背景下，北京大学第三医院王松教授表示不应将透析患者的用药禁忌绝对化，并结合领域内研究证据，系统梳理了透析人群超适应证用药的循证依据，明确了部分可在规范监测下使用的药物及不推荐使用的药物，为临床平衡疗效与风险提供了参考。
王松教授
1.抗病毒药物
索磷布韦是丙肝治疗的核心药物，初始禁忌警示为估算肾小球滤过率（eGFR）＜30 mL/（min·1.73㎡）禁用，原因是肾排泄以及动物实验提示的潜在心脏毒性。
可考虑超适应证使用，证据等级Ⅲ级：
一项纳入15例透析患者的真实世界研究显示，每日200 mg或隔日400 mg方案下，所有患者8周内均实现病毒学转阴，12周持续病毒学应答（SVR12）率80%，无严重不良事件；
2022年纳入514例患者的荟萃分析证实，含索磷布韦的方案用于透析丙肝患者整体有效率达95%，未观察到额外心脏或肾脏毒性；
主流临床指南已广泛接受在透析患者中使用索磷布韦进行丙肝治疗的可行性。
2.口服抗凝/抗血栓药物
包括利伐沙班、阿哌沙班、达比加群，初始使用顾虑为药物蓄积增加出血风险，不同药物肾排泄比例差异大，达比加群最高约80%，阿哌沙班最低约25%。
可考虑超适应证使用，证据等级Ⅱ级：
VALKYRIE多中心RCT证实，利伐沙班10 mg/日预防卒中效果与华法林相当且出血风险更低；
美国USRDS2010-2015年回顾性队列研究（n=9404）显示，阿哌沙班组卒中/全身性栓塞风险与华法林无差异（HR=0.88，P=0.29），但严重出血风险显著降低28%（HR=0.72，P＜0.001）；且标准剂量5 mg每日两次方案，相较减量方案血栓栓塞与全因死亡风险更低。
临床应用时，推荐低剂量方案，如阿哌沙班5 mg bid或利伐沙班10 mg qd；建议透析结束后给药以优化血药浓度；合并其他出血风险因素时，密切监测出血征象。
3.心血管药物
沙库巴曲缬沙坦的初始禁忌为eGFR＜30 mL/（min·1.73㎡），通常禁用。可考虑超适应证使用，证据等级Ⅲ级：
2024年1:1倾向得分匹配回顾性研究，纳入2868例合并HFrEF的血液透析患者，结果显示：与血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂相比，沙库巴曲缬沙坦可降低全因死亡风险18%，全因住院风险14%且高钾血症发生风险更低（HR=0.71），低血压风险两组无差异。
临床证据显示其安全性可，尤其适用于合并射血分数降低的心力衰竭的血液透析患者，建议从小剂量起始，密切监测血压与血钾水平。
4.骨代谢药物
静脉双膦酸盐：传统顾虑为肾清除与骨代谢抑制。KDIGO不推荐常规使用，仅限于确诊高转运骨病且在医生监督下使用，优先选择静脉制剂。
地舒单抗：无需肾剂量调整，需警惕低钙血症和心血管风险，建议临床需持续用药或序贯其他抗骨松治疗。
罗莫佐单抗：单中心前瞻性研究显示，其改善腰椎骨密度效果显著优于地舒单抗，在规范补钙与维生素D前提下是血液透析患者骨质疏松的优效选择。鉴于目前仅有一个小样本单中心研究且随访时间仅一年，该药在透析患者中的有效性和安全性仍需要继续探索。
特立帕肽和阿巴洛肽：仅限于低血清甲状旁腺激素、低转化骨病患者。
5.新型降糖药物
GLP-1受体激动剂：2025年回顾性队列研究显示，透析合并2型糖尿病患者使用GLP-1RA，全因死亡率降低23%，肾移植等待率升高66%，同时实现体重下降。该类药物主要经非肾途径代谢，适合透析人群；需警惕视网膜病变恶化风险，建议密切监测下谨慎使用。
SGLT2抑制剂：其心肾保护作用可能不依赖于血糖控制，药代动力学研究显示透析患者体内无蓄积，耐受性良好。目前仍缺乏大型RCT证据，临床应用尚属探索阶段。
1.螺内酯
初始禁忌为严重肾功能不全时高钾血症风险极高，不支持在透析患者中超适应证使用螺内酯预防心血管事件：
早期SPin-D小样本RCT证实透析患者使用螺内酯具备安全性，但未改善心血管指标；
2025年ALCHEMIST大型RCT显示，螺内酯组与安慰剂组主要不良心血管事件发生率无差异（HR=1.00）但高钾血症发生率达42%；
荟萃分析也证实，盐皮质激素受体拮抗剂无法降低全因死亡率、心血管死亡率，不会升高血钾＞6 mmol/L高钾血症的发生风险。
2.他汀类药物
KDIGO指南反对起始他汀治疗，AURORA与4D试验（I级证据）结果也显示他汀虽能显著降低透析患者的低密度脂蛋白胆固醇水平，但并未转化为心血管事件或全因死亡率的降低。透析患者中“降脂不等于改善预后”，临床应用需结合患者病史，审慎评估风险获益比。
透析患者超适应证用药需结合最新研究证据，多学科协作，制定个体化方案并严密监测，合理拓展药物使用范围，标准化决策框架如下：
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