贫血是慢性肾脏病（CKD）常见的并发症之一，随着肾功能恶化，其患病率逐渐升高。中国透析预后与实践模式研究（DOPPS）第7阶段数据显示，仍有48.7%的血液透析患者血红蛋白（Hb）<11 g/dL，近半数患者铁蛋白<200 ng/mL，33%的患者转铁蛋白饱和度<20%。传统上，促红细胞生成素（EPO）不足和铁缺乏被视为肾性贫血的两大主因，但部分患者即使接受规范治疗仍反应不佳。越来越多的证据表明，红细胞寿命缩短是肾性贫血重要的发病机制之一。北京大学人民医院赵新菊教授围绕红细胞寿命与CKD相关贫血展开深入探讨，为临床提供了从“促生成”到“促生成+抑破坏”双轨管理的思路。

赵新菊教授

红细胞寿命的正常范围为100~120天。在CKD状态下，这一寿命显著缩短。其关键机制之一是红细胞凋亡。胞内Ca²⁺增加是红细胞凋亡的核心环节，可导致磷脂酰丝氨酸从细胞膜内层外翻至外层；细胞Ca²⁺浓度增加会激活Ca²⁺敏感的钾通道，导致水和KCI流失引起红细胞萎缩；钙蛋白酶激活降解细胞骨架蛋白，进而导致细胞膜起泡。

研究显示，蛋白尿肾病小鼠出现贫血，但骨髓红系祖细胞数量与分化未减少，红细胞半寿期缩短可达40%；CKD患者的红细胞寿命与血红蛋白水平呈显著正相关（r=0.476，p<0.001）。尿毒症毒素（如硫酸吲哚酚等）诱导红细胞凋亡呈剂量和时间依赖性，加重红细胞损伤。

为探索终末期肾病（ESKD）患者红细胞寿命的个体差异及影响因素，赵新菊教授团队开展了一项多中心、横断面真实世界研究，纳入187名维持性透析的肾性贫血患者（Hb 9~12 g/dL），使用CO呼气试验进行检测，结果如下：

血液透析对红细胞凋亡呈现“双刃效应”——一方面血透患者基础红细胞凋亡水平升高，与活性氧、甲状旁腺激素、透析剂量相关；另一方面单次透析可因清除毒素而使红细胞凋亡短暂下降，但快速渗透压变化等又可损伤红细胞。

透析方式与处方优化或可减弱透析对红细胞寿命的影响。一项研究对比高通量血液透析与在线血液透析滤过，后者3个月后患者红细胞寿命延长5.4天，血清硫酸吲哚酚水平下降显著。多因素回归分析提示中分子清除每升高10L/周，红细胞寿命增加1.2天。腹透患者红细胞凋亡高于健康人，与透析液葡萄糖暴露相关，腹膜炎急性期红细胞凋亡升高3倍，而每周肌酐清除≥45 L或存残余尿量者红细胞凋亡显著降低。

一项采用基于测定网织红细胞的REBEL技术相关试验结果显示：重组人促红细胞生成素治疗的终末期肾病患者红细胞寿命为63.3天、个体间变异系数达28.8%，红细胞生成速率与EPO剂量正相关，女性患者红细胞寿命较男性短18.7%。这提示在临床治疗时需根据个体反应调整治疗策略。

据此，赵新菊教授提出以下策略：

CKD贫血管理应从“促生成”转向“促生成+抑破坏”双轨并行，红细胞寿命正是连接机制与临床的桥梁。期待更多研究与实践，推动肾性贫血管理进入精准新时代。