透析患者贫血，不同治疗方案需要注意什么？
维持性血液透析（MHD）患者中肾性贫血患病率高达90%，是终末期肾病最常见的并发症之一。肾性贫血不仅显著降低患者生活质量，还会增加心血管事件、住院及全因死亡风险，是影响透析患者预后的关键可控因素。本文就肾性贫血各类治疗药物特点、临床应用方案与联合策略进行系统梳理。
红细胞生成刺激剂（ESAs）是肾性贫血的一线基础用药，通过外源性补充促红细胞生成素（EPO）促进红细胞生成，分为短效与长效两类。治疗目标为血红蛋白（Hb）≥110 g/L，不推荐维持在130 g/L以上。
（一）短效ESAs
代表药物为重组人促红素。成人透析患者推荐初始剂量为每周100~150 IU/kg，分2~3次皮下或静脉注射，理想Hb上升速度为每月10~20 g/L。
短效制剂临床应用时间长、疗效明确，但给药频次高，患者依从性受限；大剂量使用可能增加高血压、脑卒中、心血管事件风险，与Hb升高继发血液黏度增加、血小板聚集增强相关。
（二）长效ESAs
通过分子结构修饰延长半衰期，减少给药频次、稳定血药浓度，是当前临床优选方向，主要包括三类：
达依泊汀α：推荐初始剂量0.45 μg/kg，每周1次，根据治疗反应可延长至每2周0.75 μg/kg或每4周1.5 μg/kg。其与短效制剂疗效、安全性相当，Hb波动更小。
甲氧基聚乙二醇促红素β：推荐初始剂量0.6 μg/kg每2周1次，亦可将用药间隔延长至每4周一次，初始剂量调整为1.2 μg/kg。其独特优势在于可抑制铁调素表达、改善铁利用，在不增加铁剂与ESA剂量的前提下提升Hb与转铁蛋白饱和度并降低血清铁蛋白水平。
培莫沙肽：与天然EPO无同源性，理论上无抗体诱导风险，且不易因尿素水平升高发生氨甲酰化失活。推荐初始剂量0.04 mg/kg每4周1次，可减少输血需求，安全性耐受性良好。
铁缺乏包括绝对性铁缺乏与功能性铁缺乏，是MHD患者贫血及ESA低反应的最常见原因。补铁既可补充造血原料，也可提高ESA疗效、减少其用量。
KDIGO 2026指南推荐：血清铁蛋白≤500 μg/L且转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%时启动补铁，优先选择静脉铁剂。临床常用制剂包括：
蔗糖铁：临床应用经验最丰富，可随透析分次给药，适合常规维持补铁。
羧基麦芽糖铁（FCM）：第三代静脉铁剂，不含葡聚糖，无需超敏实验，可在15 min内一次性输注1000 mg。研究证实其可有效提升Hb、TSAT和铁蛋白参数水平，降低ESA需求量。
异麦芽糖铁（FDI）：结构稳定，可控制缓慢释放活性铁，降低游离铁毒性风险。一般单次输注1000 mg，最高可输注20 mg/kg，15~30 min完成。
临床应用需注意：铁蛋白＞700 μg/L或TSAT≥40%时暂缓补铁；活动性感染期间暂停静脉补铁；治疗期间至少每月监测Hb、铁蛋白与TSAT，避免铁过载；FCM与FDI均可能诱发低磷血症，FCM发生率更高，需注意监测与纠正。
低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHIs）是近年上市的新型贫血治疗药物，可促进内源性EPO生成，同时调节铁稳态、抑制铁调素，改善铁吸收与利用，兼具促红细胞生成与改善铁代谢双重作用。
临床常用制剂包括：
罗沙司他：国内最早上市，透析患者推荐剂量为体重＜60 kg者100 mg、≥60 kg者120 mg，每周3次口服。其可下调炎症介质水平，尤其适合EPO抵抗患者。
达普司他：可逆性抑制HIF羟化酶，研究证实其维持Hb的疗效与达依泊汀α相当，剂量递增至10~12 mg时提升Hb效果更显著，对铁代谢紊乱、ESA抵抗患者更具优势。
恩那度司他：高选择性抑制PHD1，精准稳定肾脏与肝脏HIF2，起始剂量4 mg每日1次，最大不超过8 mg/d，可有效维持Hb在目标范围内长达52周。
1.辅助用药：左卡尼汀
左卡尼汀为小分子营养素，易在透析过程中丢失；体内缺乏左卡尼汀会增加红细胞脆性、缩短红细胞寿命、降低ESA敏感性。常规剂量为每次1~3 g静脉给药，每日1~2次，可改善细胞能量代谢、提高患者营养状态并增强身体抵抗力，辅助提升Hb水平。
2.常用联合方案
ESAs联合罗沙司他：适用于ESA低反应或需较大剂量维持Hb水平、合并慢性炎症及功能性铁缺乏的患者，需在严密监测下进行短期过渡性联合治疗。
ESAs联合左卡尼汀：联合左卡尼汀可改善细胞代谢与炎症反应，减少氧化应激对红细胞生成的负面影响，增强ESA疗效，降低抵抗发生率。
左卡尼汀联合罗沙司他：协同促进内源性EPO生成、稳定红细胞膜，抗炎作用叠加，适合不耐受ESAs的患者。
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