CKM综合征综合管理策略一文总结
心-肾脏-代谢（CKM）综合征以代谢危险因素、慢性肾脏病（CKD）与心血管系统的病理交互为核心，治疗需采用分层综合策略，以生活方式干预为基础，结合指南导向药物治疗（GDMT），针对疾病分期、共病情况个体化选择方案，实现心肾协同保护。以下基于Nat Rev Nephrol重磅综述文章，就临床治疗相关核心内容总结如下。
健康饮食与规律运动是所有分期CKM综合征的基础干预措施，贯穿疾病全程。核心框架可参考AHA“生命八项要素”，即健康饮食、规律体力活动、戒烟、健康睡眠、体重管理，以及血压、血糖、血脂的综合控制。
具体措施：0期以一级预防为主；1~4期患者均需在药物治疗基础上坚持生活方式优化。体重管理目标为在≥6个月内至少减轻5%体重，生活方式干预效果不佳者可联合减重药物或评估减重手术。
（一）RAS抑制剂
适用人群：糖尿病合并CKD患者、非糖尿病性白蛋白尿性CKD患者；射血分数降低型心衰（HFrEF）患者的基础用药。
肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂延缓CKD进展，降低心血管事件与死亡风险。两项meta分析显示，估算肾小球滤过率（eGFR）≤30 ml/（min·1.73m²）的晚期CKD患者使用RAS抑制剂，可降低肾衰竭进展与肾脏替代治疗风险。临床药物选择方面，常规血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂为基础用药。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂如沙库巴曲缬沙适用于HFrEF患者，对比依那普利的研究显示，其可降低全因死亡率与心衰住院风险，同时延缓eGFR下降速率，还可降低接受盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗的心衰患者的严重高钾血症风险。
（二）SGLT2抑制剂
适用人群：CKD患者[eGFR≥20 ml/（min·1.73m²）且尿白蛋白肌酐比（UACR）≥200 mg/g]；全射血分数谱的心衰患者；2型糖尿病合并高心血管/肾脏风险人群。
SGLT2具有心肾双重获益：
心血管方面：meta分析显示SGLT2抑制剂可降低心衰住院或心血管死亡复合风险（HR 0.77），降低主要心血管事件风险（HR 0.91）。
肾脏方面：大样本meta分析证实SGLT2抑制剂可降低CKD进展、严重急性肾损伤、肾衰竭与eGFR下降风险，获益不受基线eGFR、白蛋白尿程度与糖尿病状态影响。
卒中：SGLT1/2抑制剂索格列净除心肾获益外，还可降低约三分之一卒中相对风险。
（三）MRA
甾体类MRA适用于慢性HFrEF、心梗后左室收缩功能障碍患者，可降低HFrEF患者发病率与死亡率；但TOPCAT研究显示射血分数保留型心衰（HFpEF）人群未显著降低主要终点，存在地域差异。在白蛋白尿性CKD人群中，甾体类MRA未降低肾衰竭、主要心血管事件或死亡风险。透析人群也无心血管获益。
非甾体类MRA适用于2型糖尿病合并白蛋白尿性CKD患者；HFpEF或轻度射血分数减低的心衰患者。FIGARO-DKD、FIDELIO-DKD、FINEARTS-HF试验及试验汇总分析显示，SGLT2抑制剂可降低全因死亡率（HR 0.91）、心衰住院（HR 0.83）与肾脏复合终点风险（HR 0.80）。
（四）GLP-1RA
胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）适用于2型糖尿病合并CKD/心血管病患者、超重/肥胖合并ASCVD或CKD患者以及HFpEF合并肥胖患者。
GLP-1RA同样具有心肾双重获益：
SELECT试验证实，无糖尿病的超重肥胖合并ASCVD人群中，司美格鲁肽可同时降低心血管复合终点与肾脏复合终点风险。
心血管方面：meta分析显示可降低主要心血管事件风险（HR 0.88），心血管死亡、卒中、心梗各单项均获益。
肾脏方面：meta分析显示可降低肾脏复合终点风险（HR 0.83）；FLOW试验证实司美格鲁肽可降低2型糖尿病合并白蛋白尿CKD患者的肾脏复合终点风险（HR 0.76）。
GIP/GLP-1双激动剂如替尔泊肽在SUMMIT试验显示可降低HFpEF合并肥胖患者的心血管死亡或心衰恶化复合风险（HR 0.62）；在SURPASS-CVOT试验中显示其降低主要心血管不良事件发生率不劣于度拉糖肽，全因死亡率有降低趋势。
（五）醛固酮合酶抑制剂
代表药物baxdrostat、lorundrostat，Ⅲ期试验证实可降低未控制/难治性高血压患者血压，这类药物可能为CKM综合征提供新的治疗选择。
CKD进展涉及多通路损伤，不同机制药物联合可实现叠加获益，循证证据整理如下：
ROTATE研究：达格列净联合依普利酮降低白蛋白尿幅度（50%）大于任一单药，且高钾血症发生率更低。
CONFIDENCE试验：恩格列净联合非奈利酮的白蛋白尿降幅，较非奈利酮单药高29%、较恩格列净单药高32%，eGFR波动、血压与高钾风险均在可接受范围。
汇总分析显示，SGLT2抑制剂、非甾体MRA、GLP-1RA的获益，不受背景基础治疗的影响，联合使用可进一步提升获益。
1.竞争风险：CKD患者心血管风险随肾功能下降升高，多数2型糖尿病合并CKD患者在进展为肾衰竭前即发生心血管事件，需兼顾心肾双重风险。
2.绝对风险：可用PREVENT风险计算器评估心血管绝对风险，基线风险越高，GDMT带来的绝对获益越大。
3.残余风险：单药治疗后仍存在的白蛋白尿等残余风险，可指导治疗强化；UACR每降低30%，肾脏复合终点风险降低27%。
4.安全风险：联合治疗需平衡获益与不良反应风险，关注血钾、容量、肾功能变化。
参考文献：Rangaswami J, Lo KB, Ndumele CE. The therapeutic approach to cardiovascular-kidney-metabolic syndrome. Nat Rev Nephrol. Published online August 5, 2026.
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