甄橙

笔者在读德鲁因·伯奇的Taking the Medicine时，最受震动的不是某药物诞生或技术突破，而是医学曾长期难以回答一个朴素的问题：治疗是在帮患者，还是以善意之名造成伤害？医学史既是进步史，也是不断纠错、不断承认无知的历史。“相信”与“证明”之间，隔着的不仅是方法学，更是医者面对生命的态度。善意一旦缺少证据约束，患者就可能面临延误治疗、出现不良反应等风险。由此看来，证据医学并不是医学人文的反面，而是防止善意越过安全边界的重要保障。真正的人文关怀，不只是温和态度，还应包括一种看不见的保护——医生愿意承认自身局限、让决策接受证据检验，并在不确定前保持克制。

▊▏当“相信”遮蔽了伤害

在前实证时代，许多治疗方法曾被长期信奉，放血疗法便是典型例子，它曾在体液学说和权威传统的支撑下被用于多种疾病。然而，某种治疗被一个时代相信，并不意味着它真正有益。它提醒我们，医学中的风险并不只来自无知本身，也可能来自被权威保护起来的无知。

回望这些历史，不应只是轻易地批评前人的落后。更值得警惕的是，每个时代都有自己的理所当然。当某种理论被反复讲述、某种经验被长期沿用、某种治疗被多数人接受时，质疑本身就会变得困难。医学史的价值，正在于不断提醒医者：传统需要尊重，但传统也需要被检验。

进入以实验科学和工业制药为标志的现代医学后，机制解释与技术进步能否自动保证治疗安全？沙利度胺事件给出了否定的回答。20世纪50年代末至60年代初，沙利度胺曾被作为镇静药及缓解妊娠反应的药物使用。随后，澳大利亚医生McBride和德国医生Lenz等相继报告其与新生儿严重先天畸形之间的关联。这场悲剧造成大量家庭承受终身痛苦，也推动了药物毒理学、致畸性评价、药物警戒与药品监管制度的完善。

沙利度胺事件令人不安之处在于，伤害并非来自赤裸裸的恶意，而是来自未经充分验证的乐观。药物可以被包装成希望，经验可以被误认为证据，少数短期观察也可能被放大为安全承诺。对于孕妇、儿童等脆弱人群，任何尚未经充分验证的治疗主张都需要接受更审慎的检验。

▊▏让“证明”守住患者安全的边界

沙利度胺的教训主要是事后追责，但医学能否在治疗大规模使用之前就建立事前检验的方法？事实上，这种意识早在18世纪已经萌芽。1747年，英国海军医生Lind在维生素C缺乏症（又称坏血病）船员中比较不同治疗方法，发现食用柑橘类水果者恢复较快。这个试验设计在今天看来虽然粗糙，但已经显露出一种重要意识：面对众说纷纭的治疗主张，医学需要比较、需要控制、需要用可观察的结果来检验相信。然而，Lind的比较仍未解决如何公平分配受试者、减少选择偏倚等问题。1948年，英国医学研究委员会发表链霉素治疗肺结核的研究，以随机分配和同期对照进一步推进了事前检验的方法体系，成为现代随机对照试验发展史上的重要节点。

所谓“证明”，并不是让医生把患者交给冰冷的数据，而是尽可能排除偏见、偶然和心理暗示，让患者少为错误判断付出代价。在存在真实临床不确定性的前提下，随机分配不是把患者交给运气，而是尽量防止医生偏好、社会地位或治疗可及性预先决定受试者的处境；合理对照要求新疗法接受公平比较；盲法则尽可能减少研究者和患者期待对结果判断的影响。方法学越严谨，越能降低偏见把未经证实的主张伪装成疗效的可能。由此看，证据并非只有技术价值：临床均衡、风险控制和可检验性共同体现了对受试者生命安全、自主选择与公平待遇的尊重。

随机、对照和盲法回答的是如何更可靠地比较治疗，但即便试验设计严谨，医学仍要回答另一个问题：我们究竟用什么结果判断患者获益？CAST研究就是其中的标志性事件。20世纪80年代，心肌梗死后室性期前收缩被视为猝死的重要危险信号，氟卡尼、恩卡尼等药物能够有效抑制室性期前收缩，因而一度被认为有助于降低死亡风险。CAST研究显示，接受相关抗心律失常药物治疗的患者死亡风险反而增加，试验因此提前终止。CAST研究使医学界重新理解有效的含义。临床医学最终面对的不是漂亮的指标，而是患者能否活得更久、更好、更有尊严。

▊▏证据背后的人文温度

从放血疗法到现代随机试验，这些案例并非彼此孤立：它们依次揭示了权威经验、药物安全、比较方法和结局选择各自可能留下的盲区，也说明“证明”既必要，又始终需要被审视。循证医学的提出，常被理解为现代医学方法论的胜利。1992年，Evidence-Based Medicine Working Group在JAMA提出新的医学实践教学方式；1996年，Sackett等进一步强调，循证医学并不是机械套用文献结论，而是将最佳研究证据、医生临床经验和患者价值意愿结合起来。这一定义本身就包含鲜明的人文维度：证据不是为了替代医生，也不是为了让患者变成统计学对象，而是为了让临床决策更诚实、更透明、更少伤害。

因此，证据医学并不意味着只按指南行医。但在实践中，循证医学有时会被简化为证据等级的排序、对统计显著性的迷信，或对指南条文的机械服从。证据数量激增、指南彼此叠加，并不必然带来更好的个体决策；若忽视研究质量、适用人群、绝对获益与伤害，以及患者真正看重的结局，唯证据论反而可能把循证医学变成另一种权威。指南和研究结论提供的是方向，而患者的年龄、合并疾病、经济负担、生活处境和价值选择，都会影响一个治疗方案是否真正合适。证据提供边界，经验帮助判断，沟通使患者参与其中；三者相互支撑，才可能形成有温度的临床决策。循证医学需要防止的，不是临床判断本身，而是未经检验的判断伪装成证据，或证据脱离患者处境后变成新的教条。

中国脑卒中一级预防研究提供了另一种本土启示。该试验在20 702例成年高血压患者中比较依那普利联合叶酸与单用依那普利，前者降低了首次卒中风险。这一结果的意义不仅在于增加了一项高等级证据，还在于它回应了具体人群中的临床与公共卫生问题。

基金项目：国家社科基金冷门绝学研究专项学术团队项目“中国医学史视域下医药文化遗产资料挖掘整理研究”（22VJXT010）

(作者：北京大学基础医学院药理系  吐玛丽丝·阿布都热合曼  北京大学医学人文学院  北京大学医史学研究中心  甄橙)