张爱华教授：血液透析液离子浓度选择与患者预后的研究新进展
血液透析（HD）是终末期肾病患者赖以生存的治疗方式，但单次透析可能出现低血压、高血压、痉挛等急性并发症，中远期还可能导致衰弱、生活质量下降、营养不良、感染风险增加及心血管疾病加重。透析液成分的调整，或许能消除部分问题。首都医科大学宣武医院张爱华教授系统梳理透析液离子浓度与患者预后的最新证据。
张爱华教授
前瞻队列研究首次证实，使用透析液钾离子浓度1 mmol/L与更高的全因死亡风险相关。特别是HD患者有更高的血钾浓度时，使用钾离子1 mmol/L的透析液，可能带来更大的血清钾浓度-透析液钾浓度梯度变化，更增加了死亡风险。
病例对照研究显示，心跳骤停组最后一次治疗使用透析液钾浓度<2 mmol/L的比例显著高于非心跳骤停组（P<0.001）。透析液钾浓度低于2 mmol/L时，增加了突发心跳骤停的可能性；而理想的血清钾水平为4.6~5.3 mmol/L。
透析液钾浓度的选择：
透前血钾<4 mmol/L：评估营养状态，存在营养不良导致摄入不足时，使用透析液钾离子浓度≥3 mmol/L的透析液；
透前血钾4~5 mmol/L：使用透析液钾离子浓度为3 mmol/L透析液；
透前血钾>5 mmol/L：评估饮食摄入和药物影响，存在可纠正因素可以使用3 mmol/L透析液，存在不可纠正因素使用2 mmol/L；中国《维持性血液透析患者高钾血症管理指南》及相关共识指出：对于透析前血钾>5.0 mmol/L 的患者，推荐的透析液钾浓度2 mmol/L，应避免使用钾浓度<2 mmol/L 的透析液，以降低透析后低钾和心律失常的风险。
需要强调的是，透析液钾浓度不应固定，应根据透析频率、饮食摄入、残余肾功能、合并用药（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂）及是否使用降钾药物（如环硅酸锆钠等）综合决策，并通过更频繁的血钾监测和多学科协作及时调整个体化处方。
低镁血症与内皮功能障碍、软组织钙化和心律失常相关，尤其是QT间期延长，增加尖端扭转型室速风险；合并低钾血症时心律失常风险进一步增加。高镁血症则可能导致神经肌肉毒性、低血压、传导异常及低钙血症。
PLoS ONE队列研究显示，与血镁>1.08 mmol/L相比，低镁血症显著增加心血管死亡。CONTRAST研究事后分析进一步证实：血清镁与全因死亡、心血管死亡和猝死存在强而独立的关联，血镁每升高0.1 mmol/L，全因死亡、心血管死亡和猝死风险均有所降低。一项142 555例HD患者大型研究提示理想血镁浓度范围为2~3 mg/dl，呈J型曲线，全因死亡风险最低。
透析液镁浓度选择：血清镁<1.5 mg/dl且透前血钾<5.0 mEq/L时，使用镁浓度>0.5 mmol/L（1.0 mEq/L）的透析液；血镁>1.5 mg/dl或血钾>5.0 mEq/L时，使用镁0.5 mmol/L（1.0 mEq/L）的透析液，并兼顾钙平衡。
DOPPS研究对17 031名每周三次中心血液透析患者的前瞻性队列分析显示：透析液碳酸氢盐浓度与全因死亡率呈正相关——每升高4 mmol/L，调整后死亡风险比为1.08（95%CI 1.01-1.15）；当浓度≥38 mmol/L时，HR为1.07（95%CI 0.97-1.19）。值得注意的是，透前血清碳酸氢盐以22~23 mmol/L为参照，低于20 mmol/L时，无论是否使用个体化透析液，都会增加死亡风险。
多项研究证实血清碳酸氢盐与全因死亡呈U型曲线：低于17.5~18.0 mmol/L或高于27.0~28.0 mmol/L均增加死亡风险，周中透前HCO3- 19.1~21.0 mmol/L水平死亡率最低。
透析液碳酸氢盐调整：
透前tCO2<22 mEq/L：先评估营养状态，营养合适者使用碳酸氢盐≥34 mEq/L透析液，存在营养不良使用<34 mEq/L透析液；
透前tCO2为22~26 mEq/L：直接使用34 mEq/L；
透前tCO2>26 mEq/L：透前血钾>5 mEq/L使用34 mEq/L碳酸氢盐透析液，透前血钾<5 mEq/L使用<34 mEq/L透析液。
透析患者低钠血症更常见——27%的患者透析前平均血钠低于正常范围。同时，血钠与死亡呈U型关系：较高血钠与较低全因死亡相关，低钠血症患者死亡风险显著升高。
针对透析中高血压患者，2024年随机交叉研究（n=29）显示，透析液钠137 mmol/L较140 mmol/L使平均48小时收缩压显著下降（137.6 vs 142.9 mmHg，P=0.005），舒张压亦显著下降（81.4 vs 84.0 mmHg，P=0.007），提示低钠透析液可作为透析中高血压控制的非药物策略。
但需警惕：2025年大样本研究（n=68 196）显示，累积暴露于≤138 mmol/L低钠透析液且合并容量超负荷的患者，心力衰竭死亡风险飙升6倍，猝死风险也显著增加。有多个论点支持应以透析结束时血清钠的变化量为目标进行处方，而非直接设定透析液钠值。
透析液钙浓度是影响HD患者生存率、心血管事件、矿物质代谢及继发性甲旁腺功能亢进（SHPT）的关键参数。当前临床共识推荐将透析液钙维持在1.25~1.50 mmol/L范围内；高钙透析液（1.50~1.75 mmol/L）仅限用于透析中低血压或抽搐的短期干预。钙平衡动态方面：使用1.25 mmol/L透析液时血钙呈净流失（负钙平衡），有助于抑制异位钙化；而1.75 mmol/L则导致钙净吸收（正钙平衡），增加血管与软组织钙盐沉积风险。
637例HD患者前瞻队列研究KM曲线显示：隐藏的低钙血症增加了主要心血管不良事件，而心血管死亡没有显著差异。隐藏的低钙血症是矫正钙正常而离子钙降低。回顾性研究纳入924例MHD患者，分为1.25 mmol/L 钙离子透析液组和1.5 mmol/L钙离子透析液组 组各101例；使用1.5 mmol/L钙离子透析液心血管不良事件显著增加（P=0.006），但死亡和骨折无显著差异。
选择建议：血钙<2.5 mmol/L使用钙浓度2.5 mEq/L（1.25 mmol/L）透析液；血钙>2.5 mmol/L者要评估药物、饮食及血管钙化评分，钙化评分高者使用2.0 mEq/L（1.0 mmol/L）透析液，评分低者可用2.5 mEq/L（1.25mmol/L）透析液。
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