病例分享｜以肢体麻木为首发表现的进展性脑梗死1例分享

来源：

神经时讯

2026-09-21 11:46:55

大脑中动脉病变所致的脑梗死是临床常见的脑梗死类型之一。梗死灶出现在大脑中动脉供血区的分布部位不同，受累肢体功能运动障碍表现及程度不同，大部分症状较重，表现为进展性卒中。本文报道1例以“右手麻木”为首发表现的进展性脑梗死病例，患者为老年男性，伴有高血压、糖尿病等脑血管病高危因素，头部MRI证实为左侧额顶叶、侧脑室旁多发急性梗死。该病例提示，大脑中动脉供血区梗死临床表现复杂，偏侧肢体麻木易与颈椎病或多发性硬化混淆，临床需提高对脑梗死早期不典型症状的识别，及时完善影像学检查，避免误诊漏诊。

临床资料

1.一般资料

（1）患者信息：男性，61岁，2026年8月4日13:32入院。

（2）症状体征

主诉：右手麻木18 h。

现病史：患者2026年8月3日晚饭后18点多无明显诱因出现右手手指麻木，以无名指、小指为著，未予重视，自行于家中右手手指放血两次。次日晨起右手麻木明显、抓握力稍弱，就诊于我院脑病科，经头部影像学检查，诊断左侧额顶叶、侧脑室旁急性脑梗死。予丁苯酞氯化钠注射液、依达拉奉右莰醇注射液、银杏叶提取物注射液静滴治疗。发病以来，患者神志清、精神可，纳谷欠馨，时有腹胀，失眠，每日口服佐匹克隆片后可睡3 h，二便调。

病情持续性进展，入院后第三日患者言语笨拙，右上肢活动不能、右手抓握力弱，右下肢力弱，行走不稳、拖曳，右侧肢体麻木。

既往史：2型糖尿病8年，偶尔口服盐酸二甲双胍缓释片或达格列净片，血糖控制不达标。2019年9月发生脑梗死后遗留言语笨拙、左侧肢体力弱，未规律服用阿司匹林肠溶片。高血压7年，最高180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），窦性心动过速4年，间断口服琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，血压控制不佳，心率尚可。高脂血症7年，偶尔口服瑞舒伐他汀钙片。前列腺增生5年，间断口服前列舒通胶囊。否认冠心病、房颤、出血性疾病史，否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟40年，平均20支/日；饮酒15年，3～5两白酒/d，2～3瓶啤酒/d。

家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病史。

（3）入院体格检查

生命体征：体温36.6℃，心率93次/分，呼吸频率20次/分，血压168/105 mmHg。

入院时神经系统专科体格检查：神志清楚，轻度构音障碍，对答尚切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏。眼球运动充分，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，无震颤。双侧肢体肌力5-级，肌张力正常。双侧痛温觉、震动觉、位置觉对称存在。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。双侧腱反射对称++，双侧巴宾斯基征阴性。脑膜刺激征阴性。NIHSS评分1分。麻木不适感VAS评分，右侧肢体2分。

入院后第3 d神经系统专科体格检查：神志清楚，明显构音障碍，理解力、计算力下降。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏。眼球运动充分，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，无震颤。右上肢肩肘腕指肌力1°-1°-2°-3°，右下肢髋膝踝趾肌力3°-4°-4°-4°。双侧肌张力正常。右侧痛温觉、震动觉、位置觉较左侧减退。右侧指鼻试验不能完成，右侧跟膝胫试验欠稳准。双侧腱反射对称++，右侧巴宾斯基征阳性。脑膜刺激征阴性。NIHSS评分6分。麻木不适感VAS评分，右侧肢体6分。

2.检查

（1）影像学检查

头颅CT（门诊）：双侧额顶叶、侧脑室旁、基底节区多发缺血性改变，未见出血灶。

头颅MRI+DWI（图1）：左侧额顶叶、侧脑室旁多发急性脑梗死；双侧额顶叶、侧脑室旁、基底节区、左侧丘脑多发脑梗灶；双侧上颌窦炎症。

头颅MRA（图2）：颅内动脉粥样硬化改变，双侧颈内动脉颅内段、双侧大脑前、中、后动脉及基底动脉形态行走尚可，远端分支减少。

颈动脉超声：双侧颈动脉内膜中层增厚，管腔狭窄率约40%。

经颅多普勒：右侧大脑中动脉、颈内动脉终末段血流速度增快。

图1 颅脑磁共振显示左侧额顶叶、侧脑室旁多发急性脑梗死

图2 颅内动脉粥样硬化改变，双侧颈内动脉颅内段、双侧大脑前、中、后动脉及基底动脉形态行走尚可，远端分支减少

（2）实验室检查

血常规、凝血功能、肝功能、电解质、心肌酶：基本正常。

血脂：总胆固醇5.18 mmol/L，甘油三酯2.97 mmol/L，低密度脂蛋白3.38 mmol/L。

血糖：空腹血糖14.11 mmol/L，糖化血红蛋白10.00%。

肾功能：肌酐113.88 μmol/L，胱抑素C1.32 mg/L，尿酸507.55 μmol/L。

（3）其他检查

心电图：窦性心律，房性早搏，ST段显著下降，T波深倒置，QTc延长。

3.诊断与鉴别诊断

（1）诊断

左侧额顶叶、侧脑室旁急性脑梗死（大脑中动脉粥样硬化性狭窄堵塞可能性大）。

诊断依据：患者急性起病，表现为右侧肢体麻木、力弱，MRI表现左侧额顶叶、侧脑室旁急性脑梗死，病灶分布符合左侧大脑中动脉供血区。

（2）鉴别诊断

①颈椎病：麻木多与颈部运动或姿势有关，范围通常局限在一侧上肢（如手指、手掌或前臂），可能伴有颈部疼痛、僵硬感及肩背部肌肉发紧。但一般不伴有明显的颅神经症状。颈椎和颅脑MRI可协助鉴别。

②脑肿瘤（颅内占位）：肿瘤进行性加重，症状会越来越重，体重下降，伴呕吐、视乳头水肿等颅高压表现。患者症状表现不支持，颅脑MRI可鉴别。

③多发性硬化：常有反复发作肢体麻木、无力，时好时坏，多见于年轻患者，中老年也可发病。影像学上病灶垂直脑室分布（直角脱髓鞘征）。本患者MRI表现及急性起病特点不符。

4.治疗

（1）一般治疗：卧床休息，心电监护，维持生命体征平稳。血压控制在140/90 mmHg左右，避免过低影响脑灌注。血糖水平控制在7.0～10.0 mmol/L。

（2）抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100 mg，每日一次，口服。氯吡格雷75 mg，每日一次，口服。

（3）他汀类药物强化降脂：阿托伐他汀钙片40 mg，每日一次，口服。目标LDL-C降至＜1.8 mmol/L。

（4）改善脑循环与神经保护：丁苯酞软胶囊0.2 g，每日三次，口服，用于改善缺血区微循环。

（5）肢体麻木的对症治疗：豨莶通栓胶囊每次3粒，每日三次，口服，疗程3个月。

（6）早期康复：病情稳定24～48 h后，即开始床边康复，包括平衡训练、感觉刺激训练、肌肉功能锻炼等。

5.治疗结果、随访及转归

（1）随访时间：患者住院第14 d随访。

（2）最终转归：患者用药14 d后，肢体肌力有所恢复，肢体麻木感有好转。患者生活质量明显改善，情绪稳定，食欲良好，睡眠一般。

（3）评分变化

专家点评

一、皮层梗死的临床表现与定位诊断

大脑中动脉（MCA）皮层支供血区梗死的核心特征在于皮层功能缺损的充分表达。皮层运动区（中央前回）及皮层感觉区（中央后回）受损时，表现为对侧面部及上肢为主的皮层型瘫痪与感觉障碍，瘫痪程度通常较深穿支病变更完全，感觉障碍常表现为皮层型感觉减退（如实体觉、两点辨别觉丧失），而非单纯的痛温觉减退。

本例患者的临床演变高度符合皮层梗死的进展性特征。入院时仅表现为右手麻木，NIHSS评分1分，系皮层感觉区局灶性缺血的早期表现；入院后第三日进展为言语笨拙、右上肢近端肌力1级、远端3级，右下肢肌力3～4级，NIHSS升至6分。这种上肢重于下肢的瘫痪模式，正是皮层运动区（尤其是支配手、腕、面部的区域）受累的典型表现，与内囊病变导致的“均匀性偏瘫”形成鲜明对比。

二、梗死面积与症状的病理生理解读

影像学显示左侧额顶叶、侧脑室旁多发急性梗死灶，结合MRA提示颅内动脉粥样硬化、远端分支减少，提示MCA皮层支多发性栓塞或低灌注所致。梗死灶“多发”而非单一腔隙性病灶，决定了其临床表现的多样性与进展性：皮层受累导致麻木、力弱；侧脑室旁深部白质受累可能加重运动通路损伤；额叶（Broca区附近）受累解释了言语笨拙的出现。患者入院时血压168/105 mmHg、空腹血糖14.11 mmol/L，是推动梗死进展的关键因素。高血糖可加重缺血半暗带的乳酸酸中毒，损害侧支循环代偿能力，促进梗死体积扩大。皮层梗死与深穿支小血管闭塞的关键区别在于：前者由动脉-动脉栓塞或低灌注-栓塞机制驱动，复发风险高，需要强化抗栓与危险因素管理。

三、祛风活血通络的中成药在卒中后远期预后中的使用疗效

在标准抗血小板、强化他汀、血糖血压管理的基础上，中医治疗逻辑指向“风痰瘀血、痹阻脉络”的核心病机。使用豨莶通栓胶囊全方兼顾了“风、痰、瘀”三个病理环节。从远期预后角度看，中成药的使用在于与西药形成互补：抗血小板药物抑制血栓素A₂或ADP通路，而中药的水蛭、桃仁、红花等成分通过降低血液粘度、提高红细胞变形性、抑制血小板聚集发挥多靶点抗栓作用。对于本例合并糖尿病、高脂血症、高血压的多重危险因素患者，在标准治疗基础上联用该药，理论上可改善微循环、减轻缺血再灌注损伤，为神经功能恢复创造更有利的微环境。14 d随访中肢体麻木VAS评分从6分降至2分、NIHSS从6分降至3分，虽然无法单独归因于某一药物，但联合治疗策略的整体获益是明确的。