2026年9月18日，由扬子江药业支持举办的“守正协同·共护安康——慢性病规范化管理云端研讨会（第24期）”以线上形式顺利召开。本次研讨会继续聚焦社区慢性病规范化管理，围绕社区常见慢性病诊疗与缺血性卒中诊治两大主题展开深入交流，旨在提升基层全科医生对慢病的筛查、诊断、分级管理、转诊及长期随访能力，推动“防、治、康、管”一体化管理在社区落地。

会议伊始，中关村社区卫生服务中心汪胜红教授致开场辞。她指出，慢性病防控是社区卫生工作的核心内容，分级诊疗、医防结合、多学科协作是开展慢病管理的整体思路。缺血性卒中作为慢病中高风险、高致残的病种，尤其需要基层医生提高识别与转诊意识。本次会议设置两大板块：一是交流社区慢性病管理原则与分级诊疗思路，二是进行缺血性卒中诊治“三重奏”专题分享，内容紧贴基层临床场景，既有管理框架，又有实操路径。

张云教授：社区常见慢性病诊疗与管理

建国门社区卫生服务中心张云教授以“社区常见慢性病诊疗与管理”为题，系统梳理了社区慢病管理的全流程。他首先介绍了高血压、糖尿病等社区常见慢病的流行病学特点：高血压患病率达27.5%，糖尿病患病率达11.9%，且呈现“三低”和持续加重态势。随后，他围绕管理原则与分级诊疗、医防融合、多学科协作展开讲解，强调以患者为中心、个体化服务、全人群与高危人群相结合。在常见慢病各论中，他详细阐述了高血压的筛查、诊断、危险分层、管理目标、生活方式干预、药物治疗及转诊指征；冠心病的分型识别、急性冠脉综合征早期识别与转诊、二级预防；脑卒中的FAST识别、危险因素控制与二级预防；2型糖尿病的筛查诊断、控制目标、生活方式干预、药物治疗及并发症筛查；此外还涵盖COPD、慢性肾脏病、骨质疏松症的筛查、诊断、分级管理与转诊。最后，他提出多病共存管理思路与用药安全，强调建档、分级随访、动态评估、双向转诊的闭环管理，以及分层分类健康教育和患者自我管理支持。

在讨论环节，北京市旧宫医院史宇昊教授、王佐社区卫生服务中心孙娜娜教授、青塔社区卫生服务中心郭丽敏教授三位嘉宾先后发言。大家一致认为，社区是慢性病防治的主战场，基层医生承担着筛查、初步诊断、规范治疗、长期随访和健康宣教的重要职能。社区慢病管理应坚持预防为主、防治结合、分级管理，通过居民健康档案、年度体检、门诊就诊和家庭医生签约等途径主动筛查高危人群，对吸烟、肥胖、家族史、不良饮食习惯等危险因素进行早期干预。对于诊断有疑问、病情较重或合并严重靶器官损害的患者，应及时向上级医院转诊，病情稳定后再转回社区进行长期管理。嘉宾们还强调，要重视患者用药依从性、生活方式干预和心理支持，帮助患者纠正自行停药、偏方替代等误区，真正实现全周期健康照护。

孙海良教授：缺血性卒中诊治三重奏

丰台社区卫生服务中心孙海良教授以“缺血性卒中诊治三重奏”为题，从流行病学、危险因素、病因解析、发病机制、诊断与评估、总结展望六个方面进行了精彩分享。他指出，缺血性卒中占全部卒中的60%~80%，是我国成人致残首因，且年轻化趋势明显，45岁以下患者占比已升至12%。在危险因素方面，年龄、性别、遗传背景不可干预；高血压、糖脂代谢异常、吸烟、酗酒、缺乏运动等可干预因素则是临床防控的核心靶点，其中高血压是最主要的可控危险因素，高血压合并糖尿病时卒中风险增至常人6倍。在病因解析中，他重点讲解了大动脉粥样硬化、心源性栓塞、穿支动脉疾病及其他少见病因，强调房颤是心源性卒中的最常见原因，需借助心电图、动态心电图和心脏超声早期识别。在诊断与评估方面，他重申FAST原则，强调“时间就是大脑”，静脉溶栓需在4.5小时内、取栓可在24小时内进行，NIHSS评分可用于严重程度和预后评估。最后，他提出应构建“急性期救治—恢复期康复—长期预防”的多学科全程管理体系。

在讨论环节，王佐社区卫生服务中心张瑞琴教授、旧宫社区卫生服务中心马飞教授、青塔社区卫生服务中心王悦教授三位嘉宾结合社区实践进行了分享。张瑞琴教授指出，社区是卒中防控的第一道防线，基层医生应把危险因素管控前移，利用风险量表帮助患者认识卒中后果，对高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、吸烟、肥胖等高危人群加密随访。马飞教授结合糖尿病管理经验，强调首诊系统评估、个体化方案、长期随访和并发症筛查的重要性，尤其要关注心肾获益药物的合理选择。王悦教授则从临床识别、急诊转诊、急性期处理、二级预防和社区康复等方面补充，强调一旦怀疑卒中，应快速识别、尽快转诊，不应在社区盲目观察或自行用药；卒中出院患者回到社区后，应坚持抗血小板或抗凝、调脂、控压、控糖等二级预防，并尽早启动肢体、言语、吞咽康复，关注感染、褥疮、下肢深静脉血栓及情绪障碍等并发症。

会议最后，汪胜红教授作总结发言。她感谢各位讲者与讨论嘉宾的精彩分享，指出本次会议既梳理了社区慢病管理分级诊疗、医防融合的整体框架，又系统学习了缺血性卒中的诊治要点。卒中的预防管控本身就是社区慢病管理的重要组成部分，高危筛查、危险因素干预、双向转诊都离不开全科团队的持续跟进。她期待后续在慢病与脑血管病防控方面继续加强交流，共同提升基层慢性病规范化管理水平。本次研讨会内容充实、贴近基层，取得了圆满成功。