专家介绍

全胃切除术是既往进展期近端胃癌的标准根治术式，但其彻底切除全部胃组织的操作，会完全破坏人体正常的消化生理结构，诱发持续性营养代谢异常与躯体不适症状，严重影响患者术后恢复与长期生存质量。临床研究证实，全胃切除术后患者普遍出现体重快速下降、食欲减退、进食不耐受等问题，是术后营养不良、免疫力低下的核心诱因。

PG是功能保留手术的经典术式，在完整切除肿瘤基础上保留部分远端残胃，保留部分胃的储存、消化及内分泌功能，以此改善术后营养状态。依据《近端胃切除消化道重建中国专家共识2024》，适应证分为标准适应证与扩大适应证两类。

标准适应证包括：早期胃上部癌，切除后可保留远端1/2以上残胃；肿瘤最大径≤4  cm的食管胃结合部癌。

扩大适应证适用于cT2-3期胃上部癌患者。该分期肿瘤已经出现胃壁深层浸润，存在潜在淋巴结转移风险，因此必须严格执行个体化评估流程。术前依靠影像学评估肿瘤浸润范围，术中结合手术探查综合判断切缘安全距离以及淋巴结转移负荷，只有确认切缘能够达到阴性、淋巴结清扫范围充分、可实现肿瘤根治的前提下，才可以开展近端胃切除。如果肿瘤浸润范围广，无法获得安全切缘，或存在广泛淋巴结转移，则不建议盲目保留部分胃组织，应当优先保障肿瘤根治，避免复发风险。

近端胃切除后消化道重建方案直接决定反流风险、吻合口相关并发症，同时深刻影响长期营养结局与患者生活质量。《近端胃切除消化道重建中国专家共识2024》将重建术式划分为食管胃吻合、食管空肠吻合两大类别，不同术式证据等级、推荐率、临床特点各有差异。

食管胃吻合体系包含食管胃前壁吻合、管型胃食管吻合、食管胃侧壁吻合（side-overlap吻合）及双肌瓣吻合（Kamikawa吻合）四种主流术式。其中双肌瓣吻合抗反流效果突出，推荐率可达83.3%。该术式通过残胃肌瓣成形构建类似生理状态的抗反流屏障，显著降低反流性食管炎发生风险；缺点是操作流程复杂，对外科医生的手术精细度要求高，学习曲线较长，需要充分的技术积累。管型胃食管吻合操作相对简单，临床普及度较高，但抗反流能力有限，术后反流问题仍较为常见；食管胃侧壁吻合（side-overlap）吻合稳定性较好，但适用范围相对局限，综合疗效处于中等水平。

食管空肠吻合主要包含间置空肠吻合、双通道吻合（DTR）、双瓣吻合。双通道吻合抗反流效果确切，临床应用广泛，但是手术步骤繁杂，对手术团队配合度要求较高。

长期随访结局进一步体现不同重建方式的预后差异。双肌瓣吻合（DFT）术后反流性食管炎发生率为6.6%~9.0%；在营养结局上表现最优，术后1年BMI下降幅度最小，体重维持效果最好；生活质量QoL表现最佳，Visick不适率仅10.5%，进食哽噎、腹胀、反流等主观不适发生率低。双通道重建（DTR）反流性食管炎发生率为7.6%~8.6%，疗效稳定，营养状态良好，整体预后和双肌瓣吻合接近，生活质量优异，是兼顾抗反流效果与临床可实施性的优选方案。管状胃吻合（GT）术后反流性食管炎波动在4.5%~37%，不同中心数据差异大；营养保护效果偏弱，术后12个月BMI平均下降可达3.5  kg/m²，体重丢失相对显著；Visick2-4级不适率高达34.6%，反流、进食障碍等症状多见，长期生活质量较差。

隧道式肌瓣（TLF）作为肌瓣成形的改良形式，对比传统双肌瓣（DFT）可以缩短手术及吻合耗时；术后12个月营养预后指数PNI、反流、吻合口狭窄、食物潴留等内镜结局两组无明显统计学差异，提示隧道式肌瓣在简化操作的同时，能够取得和双肌瓣相近的临床效果。

sTG被第7版日本胃癌指南纳入，作为全新的功能保留术式。该术式多用于胃体癌、近端早期胃癌，手术保留贲门和小部分胃底，术后形成“饺子胃”残胃，尽可能保留胃的生理功能，是现阶段营养保护方面极具潜力的术式之一。

该术式存在严格解剖学适用条件：肿瘤上缘距离贲门≥2  cm；若为近端胃壁肿瘤，则肿瘤上缘距离贲门≥3  cm。术前需要精准定位肿瘤，术中依靠胃镜确定肿瘤上缘，术中冰冻病理确认切缘阴性，在根治肿瘤的前提下实现胃功能最大化保留；消化道重建可以选择SOFY或Kamikawa吻合方式。

对照研究提示，相比于全胃切除，sTG术后腹痛、食管反流等症状评分明显更低；BMI、ALB、PNI 等营养指标优于全胃切除组；而在无病生存DFS上，sTG与全胃切除未见明显差异，证实该术式不会牺牲肿瘤患者的远期预后。对比近端胃切除PG，sTG在体重、BMI、皮下及内脏脂肪指标上更占优势，同时手术难度更低、术后并发症发生率更低；而白蛋白、血红蛋白、PNI 等实验室营养指标两者水平相近。

多项不同近端胃术式的生活质量对比研究显示，TG、PG、TGJP（近端胃切除+间置空肠）等手术的QoL评分存在区别，TGJP生活质量评分相对较高；而sTG集合多项优势，手术难度更低、安全性好、营养预后可观，得到权威指南支持，成为早期近端胃癌重要可选术式。

针对单纯近端胃癌，本中心执行分层处理策略：T1期早期近端胃癌，肿瘤上缘距离贲门＞2  cm，可选择sTG，术中常规冰冻病理确认切缘阴性，保证肿瘤根治。针对T2-3期胃上部癌，如果肿瘤上缘距贲门＞3  cm，同时分化程度较好，没有广泛浸润和多发淋巴结转移，同样可考虑sTG，最大限度保留胃的生理功能。

对于食管胃结合部EGJ癌，结合肿瘤大小、T分期、分化、食管受侵情况制定方案：肿瘤直径＜4  cm、＜T4期，或者T2-3低分化肿瘤，评估食管是否被侵犯。存在食管侵犯时，如果剩余残胃＜1/2，选择PG联合双通道或者管状胃吻合；残胃＞1/2，选择PG联合隧道式肌瓣吻合；无食管侵犯则考虑全胃切除TG。

伴随胃癌精准外科理念不断推进，摒弃“一刀切”的全胃切除模式，推广功能保留手术，已经成为近端胃癌外科治疗的重要发展方向。以PG、sTG为代表的功能保留手术，在严格恪守肿瘤根治原则的基础上，规避全胃切除带来的生理缺陷，有效改善患者术后营养状态，减少体重丢失与营养不良，显著提升患者主观生活质量与回归社会的能力。

sTG作为新兴功能保留术式，手术难度低于传统近端胃切除PG，并发症风险更低；营养保护效果优于TG，和PG相当，远期生存与传统根治手术可比，被第7版日本胃癌指南正式推荐。近端胃切除后的重建方案中，双肌瓣吻合、双通道重建综合获益突出，可结合患者情况、术者技术储备个体化选用。

现阶段近端胃癌功能保留手术仍有待更多高质量多中心研究进一步细化适应证，改良重建技术。未来需要积累更多长期随访证据，进一步区分不同人群最优术式，真正实现肿瘤根治、器官功能保护与术后生活质量提升三者的统一。