多病共存管理难度大、双向转诊衔接不畅等，是基层全科医生在临床工作中普遍面临的现实困境。9月5日，在中华医学会全科医学分会第二十四届学术年会（CSGP2026）现场，全科学苑专访了浙江大学医学院附属邵逸夫医院方力争教授。围绕多病共存综合管理、双向转诊闭环建设、全科医生岗位胜任力等基层关切议题，方力争教授分享了可落地的实践思考与行业思考。

随着老龄化加剧，多病共存患者数量持续增长。若全科医生直接照搬各专科的诊疗方案，极易造成药物叠加使用、加重脏器负担，反而降低患者生存质量。为此，方力争教授提出，面对多病共存人群，全科要把握系统评估、治疗减法两大核心策略，发挥全科整体化诊疗的独特优势。

系统评估，分层管理。多病共存患者往往涉及多个器官或系统，全科医生首先要进行系统性的整体评估，充分掌握各脏器功能、现存疾病全貌与患者整体健康状态。根据评估结果，将患者所患疾病划分为急需治疗、长期管理和定期随访三类，再针对性制定分层健康管理方案，避免“一把抓”式诊疗。

善做减法，保护器官功能。并不是所有疾病都要按照专科指南的标准全部干预到位，全科医生需要权衡获益风险，厘清哪些药物必须保留，哪些药物可以减量甚至停用。切记治疗的核心目标是保护器官功能，提高患者生存质量，这也是全科医学区别于专科单病种诊疗的重要优势。

基层医生在转诊方面常常存在困惑：该转给谁？转去哪？如何确保上下衔接？结合邵逸夫医院全科团队实践经验，方力争教授梳理出一套可复制的实操路径，分为3步。

1.精准识别。基层全科医生需要精准判断患者是否超出基层医疗能力范围，尤其是危急诊患者，把握及时转诊指征，保障患者安全。

2.精准转诊。早期评估越充分，越清楚患者后续需要的治疗与照护类型，从而匹配最合适的就诊方向。现实难点在于大型医院亚专科划分日趋精细，例如心内科下又分导管、起搏器、射频等亚专业，让每一位基层医生全面掌握各家医院亚专科分工，现实操作难度很大。

3.以综合性医院全科作为转载桥梁。建议基层全科优先对接综合医院全科医学科，由综合医院全科作为中间枢纽，再分流对接院内各亚专科。这样基层医生只需要熟悉综合医院全科团队，就可以借助他们熟悉院内各专科技术特点、业务范围的优势，从而完成精准的专科分流。

此外，方力争教授也指出，当前各地广泛建立的医联体、医共体组织架构，也是落实双向转诊闭环的重要渠道。

基层全科医生承担医疗、预防、健康管理、健康教育等多项职能。结合多年全科教学、师资培养经验，方力争教授总结出的全科医生6大核心胜任力。

1.扎实的基本医疗能力。解决患者躯体病痛是最基本的需求。妥善处理患者病痛，更容易建立医患信任，后续开展健康教育、生活方式干预也更容易获得患者接纳。

2.熟悉辖区疾病谱。掌握辖区内人群高发疾病、季节性健康风险，以便更好地开展预防和疾病管理。

3.公共卫生与应急防控能力。具备传染病识别能力，落实防护措施，并配合疾控部门落实防控工作。

4.持续学习能力。医学知识技术不断更新迭代，全科医生需要保持终身学习习惯，持续提升业务水平。

5.良好的医患沟通能力。同样的诊疗方案，沟通效果好坏可能直接影响患者依从性与医疗结局，因此沟通是全科医生必备的基本功。

6.政策知晓与遵循能力。医生需要知晓并遵循国家相关政策，规范自身医疗执业行为。

回顾国内全科医学发展，从上世纪80年代末发展至今，学科已经步入“青壮年期”。健康中国战略落地实施，全科医学必然是主力军，但行业想要提质增效，依然面临不少瓶颈。

方力争教授指出，过去基层全科常常存在自我定位偏弱的心态，但当下正是基层全科发展的机遇期。一方面，基层要着力培育属于自己的领军人才与专家团队，立足基层实际，研究基层医疗的特殊性，完善人才梯队建设。另一方面，医院全科与基层全科服务场景覆盖人群不同，不能套用同一套发展模式，要立足地域特点，探索创新方向，形成自身发展特色，才能更好承接国家战略与民众对全科医疗的期待。

方力争教授的分享，直面基层临床真实场景，为广大全科医生日常实践以及学科高质量发展提供了务实的思路。全科医学的发展，任重而道远，基层全科医生作为居民健康的“守门人”，能力建设永远在路上。

专家简介

方力争教授

浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科主任

主任医师硕士研究生导师

浙大全科医学学科带头人

中国医师协会理事

中国医师协会毕业后医学教育标准指南工作委员会委员

中国医师协会全科医生教育培训专委会副主委

中国医师协会全科分会第五届副会长

中华医学会全科分会第九届副主委

教育部人文医学和全科医学教指委委员

浙江省医学会全科医学分会第五届主委

浙江省医学会内科分会副主委

浙江省全科医学技术指导中心常务副主任

浙江省全科住院医师规范化培训质控中心主任