肥胖患者的气道管理极具挑战性，使用短效肌松药的快速顺序插管（RSI）已成为临床常规手段。然而，RSI并非适用于所有肥胖患者：充分禁食且无其他误吸高危因素者无需实施RSI；而术后呼吸并发症高危或存在肌松药使用禁忌者则需避免使用肌松药，亟需替代插管方案。对于后者，如何在不依赖肌松药的情况下获得良好插管条件，成为关键问题。

在非肥胖患者中，丙泊酚联合瑞芬太尼的无肌松插管是一种极具吸引力的替代方案。既往研究显示，在误吸高风险患者中，该方案插管条件劣于肌松药方案；在无误吸风险患者中，则可获得较好的插管条件。

瑞芬太尼起效迅速、消除快，药理特性提示该方案对于术后呼吸并发症高危或存在肌松药使用禁忌的肥胖患者具备应用潜力。虽然部分临床团队已经在使用该方案，但尚无正式研究验证，插管条件、合适给药剂量均不明确。

基于上述诸多不确定性，研究人员开展预试验，旨在评估不使用肌松药、联合丙泊酚+瑞芬太尼的插管方案所获得的插管条件，并探讨提高瑞芬太尼剂量能否改善插管条件。研究假设：该方案可以获得良好插管条件，提高瑞芬太尼剂量可进一步改善插管质量。

这是一项单中心、前瞻性、随机双盲预试验，于2022年1月至2023年8月在法国图卢兹大学医院消化外科开展，共纳入60例肥胖患者，年龄18~60岁，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级，BMI 35~60  kg/m²，拟行减重或减重修复手术，按照1:1随机分组，分别使用标准剂量、高剂量瑞芬太尼，均复合丙泊酚。

两组丙泊酚给药剂量均为2.5  mg/kg（按总体重计算）。选择总体重是基于本中心减重麻醉临床经验：重度肥胖患者往往需要更高丙泊酚剂量。

•标准剂量组：瑞芬太尼3  μg/kg，按理想体重计算；

•高剂量组：瑞芬太尼剂量在标准剂量基础上增加30%；

为保障双盲试验效果，向瑞芬太尼注射器内加入生理盐水统一稀释至20  ml。

操作流程

所有患者均实施标准化预氧合：取斜坡体位，无创通气设置PEEP＞5  cmH₂O，吸入氧浓度100%；当呼气末氧浓度＞90%后开始麻醉诱导。丙泊酚静脉推注完成后，紧接着输注瑞芬太尼，给药时长均控制在20~30 s，瑞芬太尼给药60 s后，采用短柄Macintosh直接喉镜行经口气管插管。

插管失败时启用预设急救流程：①追加丙泊酚（麻醉医师自主决定剂量）；②仍插管失败，则给予短效肌松药（琥珀胆碱或罗库溴铵），其余麻醉管理遵循临床常规。

结局指标

主要结局：采用Viby-Mogensen插管条件评分（IC评分）评估，统计气管插管条件优秀的患者比例。次要结局包括插管难度（IDS插管困难量表、Cormack-Lehane喉镜分级、急救流程启用率）、呼吸相关不良事件、术中血流动力学波动、升压药物使用率、插管相关创伤及术后气道不适等。

图1 研究流程图

研究最终安全性分析集纳入58例患者，2例未接受试验药物被剔除（1例诱导前撤回知情同意，1例无法获取试验药物）。

1.主要结局：多数患者可获得临床可接受插管条件，但优秀插管条件占比有限

所有受试者中，插管条件优秀19例（32.8%）；插管条件可接受者（优秀+良好）50例（86.2%），两组插管条件无统计学差异（P=0.548）。

插管时剧烈体动反应是插管条件差的主要诱因，共5例（8.6%）；另有3例（5.2%）因声带闭合无法完成完整IC评分，无法观察插管反应，按方案归为插管条件差。

2.插管难度

插管难度整体可控，52例（89.7%）为容易插管，困难插管（IDS≥5）仅6例（10.3%），与既往肥胖患者肌松药插管的相关研究数据基本一致。两组插管难度评分无统计学差异（P=0.670）。

全组共12例（20.7%）患者启用急救流程，其中9例仅通过追加丙泊酚加深麻醉即可改善插管条件、顺利完成插管，仅3例需追加短效肌松药，所有患者均插管成功，无插管失败病例。

3.并发症

呼吸系统并发症：仅3例患者麻醉诱导期间SpO₂降至90%以下，未发生误吸事件。

血流动力学波动：该方案诱导后血流动力学不稳定发生率极高。54例（93.1%）患者在麻醉诱导后40 min内出现至少1次低血压（MAP较基线下降＞20%），低血压高峰出现在诱导后第8分钟，此时60.3%患者出现低血压，43.1%患者MAP≤65 mmHg。全组32例（55.2%）患者需使用升压药物纠正低血压，两组MAP变化趋势、低血压发生率无组间统计学差异。

心动过缓：28例（48.3%）患者出现心动过缓（心率较基线下降≥20%），心动过缓于诱导后4 min逐渐增多，8 min达发病高峰；仅少数患者心率降至50次/min以下，其中2例（3.5%）需阿托品处理，两组心动过缓发生率、心血管活性药物使用率无显著组间差异。

插管创伤与术后不适：3例（5.2%）患者出现口唇损伤、轻微口咽出血，无牙齿损伤、声带撕裂等严重插管创伤。术后48 h内15例（25.9%）患者存在气道不适，以咽喉痛最为常见（12例，20.7%），两组插管创伤及术后气道不适发生率无统计学差异。

表1 受试者基线特征

表2 基于IC评分的插管条件结果

表3 插管难度IDS评分结果

表4 插管特征及急救流程使用情况

研究存在若干局限：①预试验样本量小，检验效能不足，无法检出瑞芬太尼剂量带来的小幅差异；多重次要终点分析可能增加Ⅰ类错误风险。②仅纳入减重手术患者，人群相对同质，以中青年女性、ASAⅡ级为主；男性、高龄、Mallampati分级高者占比少，结果不能直接推广至急诊或合并多重困难气道危险因素的肥胖患者。③研究强制首选直接喉镜；现有指南推荐肥胖患者优先使用视频喉镜，视频喉镜可改善插管条件。因此，研究结果可能低估该方案的真实插管质量；临床使用该方案时应优先选择视频喉镜。

对于肥胖患者，丙泊酚联合瑞芬太尼的无肌松药诱导插管方案具备可行性，多数患者可获得可接受、操作简便、无明显创伤的插管条件。但该方案需要使用较高剂量丙泊酚，临床可出现高发的低血压及心动过缓。提高瑞芬太尼剂量不能显著改善插管条件。该方案可作为肌松药存在禁忌患者的备选策略；但尚不适合常规临床使用，有待后续研究优化给药方案，重点解决血流动力学安全性问题。