电子支气管镜检查是呼吸系统疾病诊治的重要手段，但检查时咽部、声门、隆突会受到强烈机械刺激，极易诱发呛咳、血流动力学剧烈波动、气道痉挛等围术期不良事件。因此，麻醉方案既要保证操作顺利，也要兼顾患者舒适与安全。

近年来，环泊酚、瑞马唑仑等新型镇静药物展现出良好临床应用前景。环泊酚是丙泊酚的优化衍生物，用于支气管镜麻醉时镇静效果不劣于丙泊酚，注射痛更轻，患者满意度更高，尤其适合血流动力学敏感、疼痛阈值较低的患者。瑞马唑仑属于超短效苯二氮䓬类药物，具备线性药代动力学特点，且可使用氟马西尼特异性拮抗；它对血流动力学影响轻微，老年患者耐受性好，术后认知功能恢复迅速。依托咪酯复合瑞芬太尼持续输注，可维持相对稳定的血流动力学、提供深度镇静，是临床广泛使用的方案。

以上3种镇静药各有优势，但现有文献多为单药或与传统药丙泊酚比较，缺少三种药物在同一支气管镜全麻试验中的直接横向比较，不同患者该如何个体化选药，是临床麻醉的现实难题。尽管三种药物均可以复合瑞芬太尼完成支气管镜全麻，但三者术中低血压风险、术后恶心呕吐（PONV）发生率、围术期不良反应的差异尚未在同一试验中得到系统验证。

基于此，研究人员开展了一项随机对照试验，旨在对比环泊酚、瑞马唑仑、依托咪酯分别联合瑞芬太尼用于支气管镜全身麻醉的麻醉效果。

这是一项单中心、单盲、随机对照试验，120例受试者符合条件并进入研究流程，年龄18~80岁，BMI 18~25 kg/m²，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级，受试者随机分为3组：

麻醉诱导

环泊酚组：0.2~0.4  mg/kg；

瑞马唑仑组：0.1~0.3  mg/kg；

依托咪酯组：0.2~0.3  mg/kg；

镇静药从剂量范围下限开始，推注时长≥30 s，滴定至BIS≤60；随后给予罗库溴铵0.1~0.3  mg/kg，瑞芬太尼1~3  µg/kg；3 min后置入喉罩连接麻醉机。

麻醉维持

环泊酚组：持续输注0.4~1.0  mg/（kg•h）；

瑞马唑仑组：1.0~1.5  mg/（kg•h）；

依托咪酯组：6~12  µg/（kg•min）；

所有受试者术中均泵注瑞芬太尼0.1~0.4  µg/（kg•min），结合 BIS（维持40~60）、血压、心率动态调整镇静药输注速度。术中低血压定义：收缩压＜90  mmHg，或收缩压较基础值下降≥20%，发生后静脉给予去甲肾上腺素（4~8  µg）处理；心率＜50次/min定义心动过缓，予阿托品（0.25~0.50  mg）处理。操作结束退镜停用麻醉药物，达到喉罩拔除指征后拔除喉罩，转入PACU观察至少30 min。

结局指标

主要结局：术中低血压发生率。

次要结局：苏醒时间（停药到言语指令睁眼、应答切题）、喉罩拔除时间；围术期不良事件（咳嗽严重程度、术后恶心呕吐PONV、支气管痉挛、头晕、心动过缓等）。

图1 研究流程图

共120例符合条件的受试者进入研究，1例因术中气道大出血紧急抢救后退出研究，最终119例纳入分析：环泊酚组40例，瑞马唑仑组40例，依托咪酯组39例。3组患者性别、年龄、体质量、ASA分级、基础疾病及术前生命体征等基线资料均无统计学差异，组间基线均衡可比。

1.主要结局：依托咪酯可显著降低术中低血压发生

环泊酚组术中低血压发生率45.0%、瑞马唑仑组50.0%、依托咪酯组17.9%；组间差异有统计学意义（χ²=9.949，P=0.007）。

经Bonferroni校正后两两比较：依托咪酯组低血压发生率显著低于瑞马唑仑组（P=0.003），与环泊酚组相比仅呈边缘性降低（P=0.027），未达到校正α=0.0167，不能判为校正后显著；环泊酚组和瑞马唑仑组低血压发生率无统计学差异（P=0.651）。

重复测量血压数据显示，依托咪酯组在进镜后多个时间点收缩压维持更高水平，血压波动最小；瑞马唑仑循环稳定性整体优于环泊酚。3组严重低血压、心动过缓发生率未见统计学差异。

2.PONV：依托咪酯风险显著升高

3组咳嗽严重程度分级对比无统计学差异（P=0.776）。

PONV发生率：环泊酚组7.50%，瑞马唑仑组7.50%，依托咪酯组高达46.15%；依托咪酯组PONV风险显著高于另外两组（P＜0.001）；环泊酚组与瑞马唑仑组之间无差异。

决策树分析提示：麻醉药物种类是PONV首要危险因素；在不使用依托咪酯的患者中，体重＞57 kg者PONV风险相对较低。

3.恢复时间：3组苏醒时间、拔管时间无差别

3组苏醒时间、喉罩拔除时间对比，差异均没有统计学意义。提示尽管三者代谢特征存在差异，但本研究观察的苏醒时间、喉罩拔除时间指标上，三组未见差异。

表1 受试者基线特征

表2 三组术中血流动力学指标对比

表3 收缩压各时间点组间比较

表4 术后咳嗽、PONV发生情况对比

该研究存在几点局限：①样本量满足初步对比，但检出微小组间差异的效能不足。②单中心研究，结果外推存在局限。③未按心血管风险、PONV风险做受试者分层；无长期随访，无法评估药物对远期恢复的影响。④后续需要开展多中心、大样本前瞻性试验，按风险分层分配干预措施，进一步验证个体化麻醉策略的临床价值。

支气管镜全麻时，依托咪酯-瑞芬太尼组合在维持血流动力学稳定性方面表现更佳，但PONV风险显著升高；相比之下，环泊酚-瑞芬太尼和瑞马唑仑-瑞芬太尼组合在减少PONV和提高术后舒适度方面更具优势，临床上应根据患者血流动力学状态和PONV风险个体化选择麻醉方案。

对于血流动力学不稳定高风险患者（如高血压、冠心病、心功能不全、老年患者），可优先考虑依托咪酯-瑞芬太尼，并加强PONV预防（如地塞米松联合5-HT₃受体拮抗剂）；对于PONV高危患者，环泊酚-瑞芬太尼或瑞马唑仑-瑞芬太尼具有明显优势。在本研究条件下，三种药物苏醒时间、喉罩拔除时间无统计学差异，但不能据此认为恢复速度完全相同。该研究为无痛支气管镜全麻的镇静药个体化选择提供重要循证依据。