刘玉琪教授：腹腔感染患者的重症康复管理——基于重症康复指南的临床实践与思考
重症医学的理念正在持续迭代，诊疗目标早已不再局限于挽救生命、稳住器官功能，而是进一步追求患者远期功能恢复与生活质量提升，诊疗重心从“救得活”逐步转向“活得好”，重症康复的价值日益凸显。腹腔感染是重症领域常见的危重病症，病情复杂多变，常伴随多器官损伤、卧床相关并发症、吞咽功能障碍等一系列问题，单一抗感染与器官支持不足以改善患者远期预后，需要构建覆盖早期康复筛查、多维度功能评定、个体化康复方案制定、院内转科衔接直至出院管理和出院后长期随访的全链条管理模式。
福建医科大学附属第二医院刘玉琪教授牵头制定了《重症康复全流程管理指南（团体标准）》，依托真实临床病例，系统阐释了腹腔感染患者从ICU早期康复介入到出院后长期随访的闭环管理思路，分享重症康复实践经验，为临床综合管理提供参考。
专家介绍
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重症医学的治疗位点正在持续后移。传统重症医学的核心目标是抢救生命、稳定受损器官功能；而现代重症医学在此基础上，更加重视患者功能恢复与重返家庭、社会的能力。从survival（存活）到recovery（康复），重症医学的核心使命完成从“救得活”向“活得好”的转变，重症康复已经成为重症诊疗体系中不可缺少的核心组成部分。器官功能维护、规范化营养支持、个体化康复训练、心理干预、应急风险保障、家属健康宣教等多维度内容，共同构成完整的重症康复体系。
当前，重症康复落地仍面临诸多现实挑战：重症科室对康复介入重视不足，康复专科医师缺乏重症场景下的诊疗经验，兼具重症与康复能力的复合型人才紧缺，缺少可落地的全周期管理规范。临床难点集中体现为重症患者病情波动大、康复干预风险高；基础疾病复杂，功能评估难度大；病程迁延，康复管理工作量繁重；复合型实用技术人才供给不足。开展重症康复管理，需要牢牢把握早期、全面、长程三大核心原则。
《重症康复全流程管理指南》由泉州市标准化协会、泉州市呼吸治疗学会联合发布，2025年7月21日发布，7月25日正式实施。该指南适用对象包含各级医院收治的重症患者，同时覆盖医养结合机构、居家照护的重症人群。
全流程管理设置十个连贯实施环节：重症患者判定；纳入全流程康复管理体系；重症康复干预安全性评估；重症患者多维度康复评定；康复处方制定与动态调整；重症患者出院准备管理；居家医疗支持与患者自我管理；社区医疗辅助支持；门诊随访体系搭建；重症康复全流程质量控制体系。这套实施路径形成自ICU早期介入延伸至出院后长期管理的完整闭环，覆盖院内（ICU早期阶段、普通病房康复、出院准备）与院外（社区/居家照护、门诊随访）两大场景。
（一）病例简介
患者，男性，98岁，因“腹痛1天，加重半天”入院。既往高血压病史50余年，2型糖尿病病史50余年。腹部CT提示：右下腹部分肠管壁增厚伴周围渗出，其上端肠管及肠系膜静脉、肠系膜上静脉积气，考虑缺血性肠病；肝左右叶积气，考虑门静脉积气。
入院初期家属拒绝手术，先行重症医学科（ICU）保守治疗。团队充分评估患者发病前基础状态与各器官储备功能，经反复沟通取得家属同意后，于入院48小时行腹腔镜手术。术中探查见腹腔脓性腹水约200 ml；末端小肠距回盲部15 cm处肠管发黑扩张，病变分界清晰，荧光腹腔镜下肠管无灌注显色，坏死肠段长约50 cm，系膜无血管搏动。术中诊断：肠系膜上动脉栓塞伴小肠坏死。手术行坏死肠段切除+右上腹近端小肠造口术。
（二）重症康复安全性筛查
术后第1天启动重症康复安全性筛查。依据重症患者早期康复干预安全筛查标准，本例患者筛查达标，具备开展早期康复干预的安全条件。
（三）重症康复评定（术后第一天）
1.全面检查评定
2.量表评定
3.多维度辅助检查评定
4.评定总结
（四）重症康复计划实施（术后第一天）
1. 撤机与序贯氧疗：术后第1天SBT试验、气囊漏气试验均达标，最大吸气负压（MIP）-30 cmH2O，予以撤机拔管；序贯经鼻高流量湿化氧疗，流量40 L/min，氧浓度45%。
2. 肺扩张训练：使用诱发式肺量计（IS），逐步提升训练潮气量。
3. 吞咽电刺激治疗与气道廓清：包含机械震动排痰等干预手段。
4. 运动康复：每日2次，每次50 min，方案涵盖平卧位被动训练、下肢功率车训练、神经肌肉电刺激。
5. 下肢压力循环治疗：用于预防下肢静脉血栓。
6. 空肠管置入，启动肠内营养支持。
康复全程每日动态评估患者状态，依据评估结果实时调整康复方案。随着肌力改善、MRC评分升至42分，康复方案增加上肢主动训练及坐立位训练。
（五）重症康复效果评定
康复干预10天后评定结果明显改善：运动MRC评分由36分改善至42分；洼田饮水试验由5级改善至3级；IS训练水平从半颗球提升至2颗球；MIP由-30 cmH2O改善至-36.8 cmH2O。
（六）转科准备与转科后随访
术后12天患者自ICU转入心血管内科。转科准备工作包含多模块宣教与技术交接：氧疗与气道廓清管理（鼻导管、呼吸训练器，培训氧疗操作、胸部振荡、拍背、肺扩张技术）；肢体运动与血栓预防（气垫床、压力抗栓泵，培训翻身、体位管理、压疮防治、肢体锻炼、抗栓泵使用）；糖尿病管理（血糖仪，末梢血糖监测培训、结果解读、健康宣教、低血糖处置）；营养支持（肠内营养剂、鼻肠管维护）。
转科后1周随访：患者四肢肌力、吞咽功能、肺功能持续好转。肌力可维持半卧位约半小时；佩戴假牙后可少量进食半流质，无明显呛咳；复测MIP约-59.1 cmH2O。
（七）出院准备与病情转归
心血管内科治疗2周后开展出院评估：Blaylock评分11分（年龄3分，生活状况1分，功能状态0分，认知0分，行为模式0分，行动力3分，感觉受损0分，既往入院1分，基础疾病2分，用药种类1分），＞10分。患者生命体征平稳，症状明显改善，同步完成病情稳定性、心理与认知评估，具备出院条件。家属拒绝出院安置计划，以胃肠道功能障碍为由，要求转入消化内科。
在消化科住院3周后患者再次出现腹痛，予解痉对症治疗，次日夜间患者出现意识模糊，体温38.4℃，伴畏寒寒战、少尿，考虑多脏器功能不全，再次转入ICU。查体见腹胀、腹肌紧张，病情迅速进展为休克、呼吸衰竭，予以抗休克及呼吸机支持，但病情持续恶化，ICU治疗1天后家属办理自动出院。
本例患者的完整诊疗转归，直观展现重症康复全流程闭环管理的价值与断点风险。在ICU阶段，通过早期康复有序介入，患者成功撤机拔管，肌力、吞咽、肺功能均得到明显改善，顺利转出ICU。但转入普通病房后，在康复团队的随访支持下患者全身功能状态进一步好转，接近出院条件应该进入出院准备阶段。由于家属拒绝既定出院准备方案，变更科室后造成康复管理链条中断，随访与延续性康复未能落地。患者后续再次发生腹腔感染、多器官功能损伤，重返ICU，最终自动出院。该病例生动印证“成也康复，败也康复”的临床启示，凸显出院准备、延续性随访在全流程闭环管理中的关键地位。
《重症康复全流程管理指南》将重症康复提升至与手术治疗、药物治疗同等重要的诊疗地位。全流程闭环管理，把零散独立的康复操作整合为标准化、可落地的康复体系，为重症康复技术在临床推广提供切实可行的管理抓手。闭环管理核心目标包括识别康复需求、持续动态评估、个体化处方调整、不良事件风险预警、降低患者再入院率。指南对于腹腔感染患者管理的现实意义体现在：规范早期康复干预，力争入ICU 24小时内启动康复评估；优化围术期康复策略，降低术后各类并发症发生风险；支撑慢重症全周期管理，提供可复制的质控框架与功能评估工具；提升科室综合管理能力，助力搭建跨学科重症管理团队。
英国Ulster大学Brenda O'Neill教授团队于JAMA发表重症康复多中心随机对照研究，评估6周远程多模态康复方案对ICU出院患者健康相关生活质量的作用。研究显示主要终点未见显著获益，但干预组下肢力量、疲劳程度、焦虑情绪改善及方案可接受性均优于对照组；6个月随访数据提示干预组生活质量评分显著更高，提示重症康复的获益存在延迟效应。2026年Intensive Care Medicine刊发的国际综述提出：重症康复是贯穿ICU、普通病房、社区随访的身心一体化诊疗链条，覆盖躯体、认知、心理、营养、用药、吞咽六大维度，是减少ICU获得性肌无力、ICU后综合征，缩短住院时长的核心手段。
腹腔感染患者病情复杂，器官损伤、卧床并发症、功能障碍相互叠加，其全周期管理不能止步于控制感染与挽救生命，康复干预需要自ICU早期阶段启动，贯穿普通病房康复、出院准备、社区/居家照护、门诊随访全链条。依托规范的安全性筛查、多维度康复评定、个体化康复处方、动态疗效评估与闭环质控体系，临床可逐步实现从抢救生命、稳定器官功能，到恢复机体功能、帮助患者回归家庭生活的阶梯式诊疗目标。
《重症康复全流程管理指南》为临床实践提供可操作的标准化框架，推动重症康复从过去可选择性开展的辅助手段，转变为重症患者必须落实、规范实施的常规诊疗内容，持续改善腹腔感染这类重症人群的远期预后与生活质量。
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