杨弘教授：食管癌转化治疗为何要“见好就收”？
在食管癌诊疗中，边缘可切除患者的转化治疗与早期筛查是临床关注的两大焦点。中山大学肿瘤防治中心杨弘教授结合团队前瞻性临床研究，阐述了“见好就收”理念的临床标准与核心价值，并剖析了胃镜早筛推广面临的主要瓶颈。
康迅网：您曾提出食管癌转化治疗要“见好就收”，请问“见好就收”的临床标准是什么？其核心价值主要体现在哪些方面？
杨弘教授：“见好就收”主要基于我们针对边缘可切除食管癌开展的前瞻性临床研究。所谓边缘可切除，通常指肿瘤体积较大、可能外侵但未明确为T4a或T4b。国内外数据均明确，这类患者不推荐直接手术，直接手术R0切除率仅40%~50%，手术难度极大，环周切缘难以保障，局部复发率高。因此，目前普遍主张先行诱导治疗，待肿瘤退缩后再行手术。
我们前期的NEOCRTEC1601研究显示，采用三药化疗转化治疗，约53%的患者能够转化成功并接受手术，术后5年生存率达50%；未能手术的患者接受根治性放化疗，5年生存率仅19%。这一结果印证了诱导治疗联合R0手术的重要价值。进入免疫时代后，我们启动NEOCRTEC2001研究，发现化免联合治疗后临床评估可达手术标准的患者比例接近70%，但最终接受手术的患者比例仅为56%，与单纯化疗相比并未显著提升。深入分析后发现，免疫相关不良反应是关键瓶颈：两药化疗≥3级不良事件发生率未超过5%，而≥3级免疫相关不良反应发生率高达16%。严重免疫不良反应可导致患者无法如期手术，甚至需2~3个月恢复，待恢复后肿瘤往往已进展，从而失去手术机会。
正是基于这一教训，我们提出“见好就收”：对于边缘可切除食管癌患者，一旦诱导治疗实现有效降期，就应及时手术，不应盲目追加免疫疗程，以免因毒性累积丧失最佳手术时机。目前我们正在开展新的临床研究，严格限定化免疗程数为两个周期，评估达标即不再追加，希望将最终接受手术的比例提升至70%，若能达到，则有望成为标准治疗范式。
康迅网：胃镜检查仍是发现早期食管癌及癌前病变最有效的手段。在实际早筛推广中，您认为当前面临的主要瓶颈是什么？
杨弘教授：食管癌早诊早治至关重要，但恰恰是当前临床实践的突出短板。从接诊情况看，超过2/3的患者初诊时已处于局部晚期。原因主要有两方面：其一，早期症状不典型，患者容易忽视，缺乏主动就医的警觉性；其二，公众对胃镜的认知和接受度不足。乔友林教授团队在河北磁县开展的长达十年研究显示，高发区群众一生接受一次胃镜检查，可使食管癌发病率降低30%，相关病死率下降30%。早期癌变多局限于黏膜层，病灶微小，无隆起或溃疡，仅表现为黏膜充血、糜烂，唯有胃镜可直观识别。
然而，公众对胃镜的畏惧心理是推广筛查的重要障碍。许多群众明知生活习惯不佳，却因担心检查不适而抗拒。实际上，我国胃镜检查费用低廉、可及性高，无痛胃镜可显著提升舒适度。若早期发现病变，仅需胃镜下切除，治愈率超过90%，术后两周黏膜即可修复，食管功能完全保留，治疗费用约一万余元，而晚期食管癌大手术动辄十几万元，生存预后明显较差。两相比较，早期筛查的经济负担和身体代价均大幅降低，生存获益却极为显著。
值得欣慰的是，2024年统计数据显示，我国食管癌发病率已显著下降，这很大程度上得益于全民防癌意识增强、早期检出率提高，以及消化内科医师对癌前病变的积极干预。未来仍需依托权威科普平台，持续向高发区民众传递“早筛早治”理念。
康迅网：对于新辅助治疗后未达到pCR的食管癌患者，如果进一步结合术后微小残留病灶（MRD）状态，是否有可能实现更精细的复发风险分层？MRD检测是否有可能帮助临床重新认识目前基于病理疗效所定义的高危人群？
杨弘教授：MRD检测应用于肿瘤术后辅助治疗是当前热点，在肺癌、肠癌、乳腺癌中已有较好探索，但在食管癌中相关研究仍较少。我们关注的重点是接受放化疗后非pCR的患者，因为这一群体正是目前需要术后辅助治疗且复发风险最高的人群。CheckMate577研究显示，虽然术后免疫辅助治疗1年可显著延长无病生存期，但进一步随访总生存，用与不用免疫治疗并无区别。这带来两个问题：既然总生存一致，非pCR患者是否都需要接受1年辅助免疫治疗，承担费用与毒性？另一方面，无病生存期延长而总生存期未获益，是否说明治疗强度不足，部分更高危患者单靠免疫无法解决？
基于此，我们开展了NEOCRTEC2401研究。初步数据观察到：约30%的患者术后MRD持续阴性，目前随访中百分百不复发，这部分患者未来可能考虑降阶甚至免除辅助治疗；而术后MRD阳性患者复发概率显著更高，持续阳性者1年内复发风险达50%。值得注意的是，这些患者均在接受辅助免疫治疗，仍呈现如此高的复发风险，提示MRD阳性人群可能需要增加治疗强度。目前数据表明，MRD检测可将非pCR患者进一步精细分层，识别出复发风险真正偏低或偏高的群体。下一步我们将继续随访，若现象稳定，将开展干预性临床试验，依据MRD分层调整术后辅助治疗强度，或减或加，以期进一步改善患者预后和生活质量。
杨弘 教授 中山大学肿瘤医院胸外科教授，博士生导师，兰州大学兼职教授
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