临床场景：一位78岁的2型糖尿病（T2DM）患者，长期服用沙格列汀5 mg/d，因肺部真菌感染加用伊曲康唑。三天后，患者出现心慌、出汗，血糖3.1 mmol/L。查房时才发现——沙格列汀没有减量。沙格列汀与CYP3A4强抑制剂合用时，剂量应限制为2.5 mg/d，否则降糖作用过强，低血糖风险骤增。

这不是个例。老年T2DM患者多重用药十分普遍，列汀类药物与常用合并用药之间的相互作用，是门诊和病房里最容易被忽视的“隐形陷阱”。

2026年7月，中国老年保健协会糖尿病专业委员会在《中华糖尿病杂志》正式发布《老年2型糖尿病患者DPP-4i多重用药安全管理专家共识（2026版）》。共识形成了7条临床应用推荐意见，聚焦列汀类药物与合并用药之间由代谢酶和转运体介导的药代动力学相互作用。

先搞清楚：列汀类药物为什么容易“撞车”？

多数列汀类药物通过CYP450酶代谢或P-糖蛋白（P-gp）转运，而老年糖尿病患者常用的心血管药、抗感染药、他汀类、抗凝药中，大量药物恰好也是这些酶或转运体的底物、抑制剂或诱导剂。

不同列汀类的代谢途径差异很大，决定了各自的DDI风险谱完全不同。根据共识，维格列汀、阿格列汀、福格列汀以及普卢格列汀的代谢途径少量或不依赖于CYP450酶系统，与其他药物联合用药时发生药代动力学相互作用的潜在风险较低。而沙格列汀是唯一具有临床显著CYP3A4/5介导清除的DPP-4抑制剂，利格列汀被证实是CYP3A4酶弱到中等抑制剂，瑞格列汀可能抑制肠道中的CYP3A4酶，森格列汀对CYP2D6酶具有中等抑制作用。

7条推荐意见逐条拆解

推荐意见1：替格列汀应避免与CYP3A4酶强效抑制剂合用

证据支持：替格列汀主要由CYP3A4酶代谢。一项在健康受试者中进行的开放标签研究显示，替格列汀与强效CYP3A4酶抑制剂酮康唑合用时，替格列汀的峰浓度和AUC的几何均值比分别为1.37（90%CI 1.25~1.50）和1.49（90%CI 1.39~1.60） ，即峰浓度升高约37%，AUC升高约49%。

临床处理：如果患者正在使用替格列汀，又必须使用CYP3A4强效抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、利托那韦等），应优先考虑换用DDI风险较低的列汀类药物，如维格列汀或阿格列汀。

推荐意见2：利格列汀、沙格列汀、替格列汀应避免与CYP3A4酶诱导剂合用

证据支持：利格列汀与CYP3A4强诱导剂利福平合用后，AUC和峰浓度分别下降约40%和44%。沙格列汀与利福平联用时，峰浓度和AUC分别降低53%和76%。

临床处理：利格列汀应避免与利福平或其他CYP3A4强诱导剂合用，或使用替代药物。沙格列汀应避免与阿帕他胺、艾伏尼布等CYP3A4酶诱导剂合用。

一句话：诱导剂让列汀类药物“失效”，血糖控制不住比低血糖更危险。

推荐意见3：沙格列汀与CYP3A4酶强效抑制剂合用时，剂量限制为2.5 mg/d

证据支持：沙格列汀主要由CYP3A4/5代谢。与酮康唑合用时，沙格列汀AUC增加145%（约2.45倍），峰浓度增加62%，活性代谢物AUC降低88%。与中等抑制剂地尔硫䓬合用时，AUC增加109%（约2.1倍）。

临床处理：

• 强效抑制剂（酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、利托那韦等）：沙格列汀剂量减半至2.5 mg/d，同时严密监测血糖；

• 中等抑制剂（地尔硫䓬、维拉帕米、红霉素等）：无需调整剂量，但需密切监测血糖。

推荐意见4：瑞格列汀应避免与经过CYP3A4酶代谢的他汀类药物合用

证据支持：瑞格列汀可能抑制肠道中的CYP3A4酶。他汀类药物中，辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀主要经CYP3A4代谢。瑞格列汀与这些他汀合用时，他汀的血药浓度可能升高，增加肌病和横纹肌溶解风险。

临床处理：瑞格列汀避免与经CYP3A4代谢的他汀类药物合用。需要联用他汀时，优先选择瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀（不经CYP3A4代谢）。

推荐意见5：维格列汀与CYP2B6底物、森格列汀与CYP2D6底物合用时，应密切监测合用药物的血药浓度

证据支持：共识推荐维格列汀与CYP2B6酶底物药物、森格列汀与CYP2D6酶底物药物合用时需密切监测合用药物的血药浓度（推荐，专家同意率81.8%）。森格列汀对CYP2D6酶具有中等抑制作用。

临床处理：CYP2B6的常见底物包括安非他酮、环磷酰胺、依法韦仑等；CYP2D6的常见底物包括美托洛尔、氟西汀、帕罗西汀、可待因等。合用时需监测合用药物的血药浓度或临床效应。

推荐意见6：多重用药患者，优先选择药物-药物相互作用（DDI）风险较低的列汀类药物

证据支持：共识指出，对于多重用药的T2DM患者，需警惕同代谢路径药物的竞争性抑制，可以考虑使用发生药物代谢性DDI风险较少的药物。

临床处理：维格列汀、阿格列汀、福格列汀、普卢格列汀的代谢少量或不依赖CYP450酶系统，DDI风险较低。对于合并用药多、方案复杂的老年患者，优先选择这些品种更为安全。

推荐意见7：维格列汀、西格列汀、沙格列汀、利格列汀与ACEI类药物合用期间需密切监测

证据支持：维格列汀与ACEI类药物合用可能增加血管性水肿风险。一项汇总分析显示，在服用ACEI的患者中，维格列汀使用者血管性水肿发生率为0.51%，而对照药物使用者仅为0.05%，比值比（OR）为9.29（95%CI 1.22~70.70）。风险增加在维格列汀100 mg/d时具有统计学显著性，50 mg/d时未观察到显著增加。

临床处理：

• 联用期间密切监测面部、口唇、舌头、喉部有无肿胀，一旦出现立即停药并处理气道；

• 有血管性水肿病史的患者避免联用；

• 维格列汀与ACEI联用时风险信号最强，需格外警惕。

一张速查表：各列汀类的DDI风险谱

3句话总结

1.替格列汀、沙格列汀、瑞格列汀——遇到CYP3A4强抑制剂，要么减量（沙格列汀），要么换药（替格列汀、瑞格列汀）。利格列汀——遇到利福平等诱导剂，疗效会“打折”，血糖控制不住。

2.瑞格列汀+辛伐他汀/阿托伐他汀——他汀浓度升高，肌病风险增加，换用瑞舒伐他汀或普伐他汀。

3.维格列汀+ACEI——血管性水肿风险信号最强（0.51% vs 0.05%），联合使用时每次复诊都要看一眼患者的脸和嘴唇。

老年多重用药患者，优先选择阿格列汀、福格列汀、普卢格列汀——DDI风险最低，省心。

参考文献：中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 老年2型糖尿病患者DPP-4i多重用药安全管理专家共识（2026版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2026, 18(7): 597-610.