“医生，我腿脚不方便，您就多给我开一个月的药吧。”

这句话，基层医生几乎都听过。患者确实是真的，药也是真的，病也是真的。但9月起，这句话可能要变成医保核查的“触发词”了。

2026年4月，国家医保局部署打击医保药品领域违法违规问题专项行动，分两阶段推进。第二阶段核查时间为9月至11月，超量开药线索正式纳入各地医保部门核查范围。国家医保局将于9月初下发一批药品追溯码重复结算疑点线索，各地医保部门统筹国家下发线索、本地超量开药线索、群众举报投诉线索等开展核查。

这意味着，超量开药不再是“只要患者是真的就没问题”，医保审核正在从“查真假”转向“查合理”。

超量开药怎么判定？7天不是唯一标准

很多基层医生有个根深蒂固的印象：“慢性病最多开7天药”。这个理解并不完整。

医保判定处方是否超量，核心看患者实际病情、诊疗记录、用药需求，而非单纯看开药天数。

根据《处方管理办法》，处方一般不得超过7日用量；但对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，医师应当注明理由。2026年3月，三部门联合印发《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，明确允许基层为慢病患者开具最长12周用药的长期处方，且长期处方不纳入次均费用考核。

合规的长处方需要满足3个条件：病情稳定、用药方案明确、病历完整记录并让患者签字确认。超过4周的长期处方，医师应当严格评估，强化患者教育，充分告知用药风险，并在病历中记录，患者通过签字等方式确认。

简单说：7天是一般规则，12周是慢病长处方上限，但每一步都需要病历支撑。没有病情依据的大剂量处方，就是超量开药。

4个真实处罚案例：超量开药，罚单已经开到了家门口

案例1：仅“超量开药”一项，罚款16.15万元。北京密云鼓楼街道太扬家园社区卫生服务站，官方公布的违法事实只有四个字——超量开药。罚款16.15万元。这不是孤例，近期北京公开的医保行政处罚中，多家社区卫生服务站因超量开药受到处罚。

案例2：社区卫生服务中心罚款8.6万元。北京市海淀区上庄镇社区卫生服务中心因超量开药，被处以罚款86 659.81元。

案例3：村医为自己超量开药，形成违规链条。新疆恰尔巴格乡卫生院一名医生，先后52次在本人所在卫生院为自己购药，购药剂量明显超出所需用量，其余药品全部交由亲属，最终流入亲属经营的非医保定点药店，形成违规开药售药链条。

案例4：超量开药引出跨省回流药大案，涉案金额超4000万元。四川宜宾一例肾透析患者，同一天上午间隔两小时，在两家医院开具相同药品，基本按照说明书一次性顶格购买。医保部门锁定疑点群体后发现，团伙每月组织人员辗转多家医院集中开药，大量套取慢性肾病常用药品，涉案金额4000余万元。

基层开方4条红线，逐条自查

红线1：处方不能只写药名，诊疗记录必须补齐。

医保核查处方，会结合患者病情、完整诊疗过程综合判断。慢性病患者，写明“病情稳定，需长期维持治疗”；急性病，写明疗程，不随意多开。病历、处方、医保结算信息三者保持一致。没有病历支撑的大剂量处方，最容易被判定疑点。

红线2：杜绝重复开药，留意药品追溯码重复结算。

本次专项行动以药品追溯码疑点线索核查为抓手。同一患者短期内多次开具同类药品，或不同处方开具相同药物，系统会自动抓取。国家医保局数据显示，目前99%的定点医药机构都实现了扫码上传，一盒药从出厂到销售，全程留痕。

红线3：不盲目一次性开大药量，便民的前提是合规。

农村患者路途远是现实，但确需较长疗程用药，必须在病历中写明理由，留存随访计划，做到有据可查。

红线4：警惕适应证与诊断不匹配。

部分药品明确标注“限二级及以上医疗机构使用”，基层机构开具后医保不予支付。药品适应证和当前诊断对不上，同样会触发系统预警。

监管逻辑变了：基层医生做好这3件事

过去很多基层医生觉得：只要患者是真的，我没有骗医保，就不会出大问题。现在还要再多问一句：今天开的这一张处方，经不经得起医保规则核对？

医保监管正在从“开药→结算→抽查→发现问题”，进入“医生开方→系统识别异常→提醒或审核→结算”的全流程智能监管模式。一张处方本身，就越来越像一条可以被系统自动核对的数据。

基层医生现在就要做好3件事：（1）梳理近段时间门诊处方，重点查看慢性病处方、大剂量处方，核对病历记录是否完整；（2）组织卫生室人员重温《医疗保障基金使用监督管理条例》；（3）遇到医保部门上门核查，积极配合，完整提供病历、处方等诊疗资料。

医保基金监管越来越精细化，不是为了为难基层医生，而是守住基金安全。规范开方、规范书写病历，既是保护医保基金，也是保护我们自己。