病例分享丨环泊酚在体外循环下冠脉搭桥手术麻醉中的应用

来源：

围术期医学论坛

2026-10-12 09:32:50

体外循环（CPB）下冠脉搭桥手术（CABG）创伤大、心肌再灌注损伤明确，且转流本身又带来全身炎性反应与多脏器缺血再灌注打击，麻醉管理风险始终居高不下。本文结合一例高危多合并症患者在CPB下行CABG的精细化麻醉管理临床实践，探讨以环泊酚为核心的麻醉用药策略与循环管理要点，以期为复杂心脏手术的麻醉管理提供临床参考。

一、病例资料

患者男，62岁，主诉：反复胸闷、胸痛10余年，加重1个月。

既往史：高血压病史10余年，确诊高血压2级，规律口服降压药物（具体用药不详），最高血压150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上；既往因甲亢行I131治疗，现长期规律服用左甲状腺素钠替代治疗。

个人史：吸烟史40余年，每日吸烟20~40支。

体格检查：无特殊。

辅助检查

•冠脉造影：左主干未见明显狭窄；前降支中段多处病变，其中两处较重病变约80%狭窄；回旋支次全闭塞，右冠闭塞，钝缘支近段弥漫性狭窄，远段血管细小。

•颈动脉CTA：左侧锁骨下动脉管腔中-重度狭窄，并见线状低密度影及结节状造影剂充填，其周围可见低密度影，不排除动脉夹层伴假腔内血栓形成可能；右侧颈内动脉C4中度狭窄，右侧椎动脉V4段局部中-重度狭窄；基底动脉末段及双侧大脑后动脉纤细，右侧胚胎型大脑后动脉，头颈部动脉粥样硬化改变。脑灌注：双侧大脑血流灌注未见明显差异。

•胸部CT：双肺散在实性小结节影，低危结节；双肺慢性炎症，肺气肿；双侧部分支气管壁增厚；双侧胸膜增厚，左侧胸膜钙化；心脏形态饱满，主动脉及冠脉钙化，心包积液；胸椎退变，骨质疏松；扫及肝脏钙化灶。

•心脏彩超：主动脉窦部及升主动脉内径增宽，室间隔增厚，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，二尖瓣前向血流频谱改变，考虑左室松弛性减退可能，左室收缩功能测值正常范围，心包腔少量积液。

入院当日心肌标志物及BNP，检测结果如下：

二、术前评估及麻醉预案

入院后完善各项检查，诊断如下：

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）；（2）稳定性心绞痛；（3）慢性心力衰竭；（4）心功能Ⅱ级；（5）高血压病；（6）高尿酸血症；（7）二尖瓣轻度关闭不全；（8）主动脉、冠状动脉钙化；（9）肺部阴影；（10）周围动脉粥样硬化。

与家属沟通后，拟行手术治疗。

多学科会诊意见

心内科：患者已完善冠脉造影，显示三支病变，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）困难，优先外科处理。

内分泌科：患者甲状腺功能异常，诊断为“桥本甲状腺炎伴甲减”，调整左甲状腺素钠剂量，并警惕用药过程中的心功能不全，定期随访。

脑血管介入科：针对颈动脉CTA异常结果，目前暂无特殊处理。

麻醉科：患者三支病变，围术期需要警惕恶性心血管事件的发生，我科积极配合手术。

麻醉风险分级与管理难点

患者ASA Ⅲ级，存在严重的全身性基础疾病，日常活动受限，麻醉及手术风险显著升高，需高度关注围术期管理。

心功能储备低：麻醉诱导与维持过程中，极易因药物抑制或容量波动引发严重低血压、心律失常及心肌缺血，对循环管理要求极高。
预防多脏器受损：合并高血压及全身多处血管病变，心脑血管发生严重不良反应的风险显著增加。
术后认知保护：老年患者是术后认知功能障碍和术后谵妄（POD）的高危人群，需关注脑氧饱和度维持及药物选择。

环泊酚的应用指征与优势

根据《环泊酚临床应用指导意见（2023版）》，环泊酚适用于全身麻醉的诱导与维持，尤其适用于老年、血流动力学不稳定、需快速苏醒的手术患者。本例患者存在冠脉三支病变合并全身多发动脉粥样硬化，而环泊酚兼具循环稳定、代谢安全、苏醒迅速的特点，还存在潜在脑保护效应，是CPB下CABG麻醉的理想用药。

三、术中管理

PART 01

麻醉目标

维持血流动力学稳定：平均动脉压（MAP）维持在60~80 mmHg，心率控制在50~70次/min，保障重要脏器灌注。

保证适宜麻醉深度：严密监测麻醉深度（BIS维持40~60），最大限度避免术中知晓，有效抑制手术应激反应。
优化术后苏醒质量：促进快速平稳苏醒，降低POD及围术期心血管并发症风险。

PART 02

麻醉药物组合方案

诱导期方案

静脉推注：环泊酚0.2~0.3 mg/kg+舒芬太尼1.0 μg/kg+罗库溴铵0.6 mg/kg。

维持期方案

持续泵注：环泊酚0.5~2.0 mg/（kg•h）+舒芬太尼间断推注，按需调整剂量。

PART 03

麻醉诱导与气管插管

患者入室后，建立有创动脉压、CVP及BIS监测，缓慢按既定麻醉方案进行麻醉诱导，力求麻醉平稳。
诱导期MAP波动60~80 mmHg，心率稳定于50~80次/min，全程无明显血流动力学波动。气管插管即刻监测显示：BIS值45，MAP平稳回升至82 mmHg，心率77次/min，无明显应激反应。

PART 04

CPB前麻醉管理

麻醉维持方案

持续泵注环泊酚1.0~1.5 mg/（kg•h）+舒芬太尼间断推注，维持麻醉深度及镇痛。
维持BIS值在40~50确保足够麻醉深度，有效抑制术中交感神经兴奋反应。
依据血流动力学指标及BIS反馈动态调整用药。

血流动力学管理

取大隐静脉时与开胸同时进行，将心率维持于50~60 次/min，来降低心肌氧耗，保护心脏功能。
维持MAP在60~70 mmHg，保证冠脉灌注压，避免心肌缺血风险。
该患者体外循环前未使用任何血管活性药物，仅依靠环泊酚与镇痛药物的协同作用，即维持了血流动力学的稳定。

PART 05

CPB期间麻醉管理

CPB建立与麻醉策略

外科操作：主动脉、静脉插管建立CPB，行主动脉阻断并开始心脏停搏液灌注。
麻醉维持：持续泵注环泊酚，维持BIS在35~45，防止术中知晓；继续间断推注舒芬太尼术中镇痛，减少CPB期间血流动力学波动。

环泊酚在CPB中的核心优势

代谢安全：经非特异性酯酶代谢，不依赖肾脏，在CPB期间无药物蓄积风险，血浆浓度更稳定；CPB后患者急性肾损伤是常见的，也可以减轻肾脏负担。
脂代谢友好：不含脂肪乳剂载体，不增加脂质负荷，对合并血脂异常的患者更具优势。

PART 06

CPB后与术后苏醒

复温与开放循环

开始复温，使用硝酸甘油及肾上腺素，开放循环，观察心脏复跳状态。
待心脏顺利复跳后，维持窦性心律。关键指标控制：心率60~70次/min、MAP 60~75 mmHg。

充分止血并关胸

心脏复跳后，通过药物调整血流动力学指标，逐步停机；使用鱼精蛋白中和肝素后，复查ACT及血气分析，继续调整相关指标，外科充分止血后开始关胸。术毕将患者送入ICU。

麻醉记录单

从麻醉记录单可见，诱导期至CPB前患者生命体征都较为平稳，苏醒后随访无术中知晓发生，麻醉效果满意。

四、术后管理

复苏过程

患者入ICU后，呼吸机支持通气并严密监测各项生命体征。继续使用环泊酚维持镇静，并使用舒芬太尼泵注进行镇痛；行血气分析、血常规及生化等检查，并对内环境进行纠正调整。调整后减少环泊酚及舒芬太尼用量，基于环泊酚代谢完全、无镇静残留的特点，无需使用氟马西尼拮抗。术后8 h，患者意识完全清醒，自主呼吸良好（潮气量450 ml，呼吸频率16次/min），呼吸空气状态下SpO₂达98%。

早期拔管

综合评估患者状态，确认符合早期拔管指征后，顺利拔除气管插管，给予鼻导管吸氧支持。拔管后患者无胸闷、胸痛，无恶心呕吐反应，且POD评估（CAM-ICU评分）呈阴性，恢复平稳。

术后认知功能评估

老年CABG患者POD风险较高，文献报道丙泊酚用于这类患者时POD发生率可达15%~20%。本例患者分别在术后24 h、48 h进行简易精神状态检查（MMSE），两次评分均达到28分（满分30分），提示患者无明显认知功能下降，未发生POD，完全符合指南推荐的围术期脑保护策略。

并发症预防

患者术后未出现低血压、心律失常等心血管不良事件；结合术中充分补液、维持MAP等循环管理手段，患者肾功能指标未见恶化；依托整体麻醉方案优化实现了早期拔管，缩短了机械通气时长，降低了肺部感染发生风险。环泊酚心肌抑制轻微、代谢不依赖肝肾功能的药理特点，为本例患者循环平稳及脏器保护提供了重要支持。

五、思考与总结

CPB下CABG手术麻醉风险高，需兼顾循环稳定、脏器保护及术后快速康复多重目标。环泊酚心肌抑制轻，对心功能不全患者安全性较好，代谢不依赖肝肾功能，适合多脏器功能不全的老年高危患者；其超短半衰期利于术毕快速苏醒拔管，可缩短住院时长，减少POD发生。相较丙泊酚，其循环抑制更轻，苏醒质量更优；对比瑞马唑仑，其在CABG领域大样本循证证据更充分，国内可及性与综合性价比更具优势。因此，对于左室射血分数较低的CABG患者，可考虑将环泊酚作为TIVA首选维持药物，但术中应结合BIS精准调节，避免麻醉过深导致循环抑制，并配合充分术后镇痛，以发挥快速苏醒优势，降低POD风险。

- 病例点评 -

王茜教授

该病例为一例冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）患者，PCI困难拟行CPB下CABG，合并高血压病史。术前头颈部CTA检查提示：左侧锁骨下动脉管腔中-重度狭窄，右侧颈内动脉C4中度狭窄，右侧椎动脉V4段局部中-重度狭窄；基底动脉末段及双侧大脑后动脉纤细，右侧胚胎型大脑后动脉，头颈部动脉粥样硬化改变。

该病例的亮点在于术前的评估较为全面，进行了MDT讨论，能够针对患者的本次疾病及合并症进行围术期风险评估，制定详细的麻醉方案。术中采用环泊酚联合舒芬太尼的全凭静脉麻醉，核心在于全程维持心肌氧供需平衡，围绕CPB的启动、维持与脱离并依据血流动力学指标及BIS进行动态调控，保证冠脉灌注压，避免心肌缺血风险。同时关注围术期脑保护，预防心脏手术患者术后认知功能下降，患者平稳苏醒，早期顺利拔管，体现了ERAS理念。

不足之处：MDT讨论应进一步细化，各学科应针对性地提出围术期关注重点，可能出现的并发症及预防措施。建议针对颈动脉CTA异常结果，可进行术中脑氧饱和度监测，防止术中脑血流灌注不足；针对患者“桥本甲状腺炎伴甲减”，可详细记录左甲状腺素钠具体的调整剂量及用药时机。建议病例中增加CPB灌注管理要点信息，如灌注流量、温度、灌注压力等，更有利于病例的完整性。

总体而言，该病例很好地体现了CPB下CABG“心肌氧供需平衡”贯穿全程的核心原则，术前系统分层评估、术中精细化血流动力学调控、CPB管理、术后加速康复策略，共同构成完整的围术期管理链。

病例点评专家