血尿怎么查？——AJKD 2026核心课程“血尿的评估与管理”精要（肾结石、镰状细胞特质相关血尿篇）
血尿是初级保健、肾脏科与泌尿外科门诊中常见的表现之一。最新一期《AKJD肾脏病学核心课程》涵盖了血尿的评估和管理，包括恶性肿瘤风险分析，并为恶性肿瘤、肾结石和肾小球疾病等常见临床情形提供循证建议。本文先梳理该课程血尿确认步骤、病因、肾结石及镰状细胞特质相关血尿部分，供临床参考。
血尿是红细胞出现在尿液中，分为两种：肉眼血尿（肉眼可见）与镜下血尿（仅在尿沉渣镜检时发现）。
第一步：确认血液确实来自泌尿系统。以下情况可造成误判：
游离血红蛋白或肌红蛋白引起的尿液试纸阳性；
其他来源的出血（如生殖道）、全身性疾病（如横纹肌溶解导致的肌红蛋白尿），以及摄入某些食物或物质的色素（如利福平、甜菜）；
维生素C可导致假阴性。
第二步：确认血尿的程度。美国泌尿学会（AUA）指南将微血尿定义为：单次、规范采集的尿标本中，≥3个红细胞/高倍视野。达到这一标准，说明血尿已足够显著，值得进一步检查。
第三步：初始评估。包括完整的病史与体格检查，并测量血压、血清肌酐。询问病史时，应考虑镜下血尿广泛的鉴别诊断（表1），评估风险因素和潜在病因的迹象。
表1 血尿的病因
图1 血尿评估决策树
病例1
35岁男性，出现2天的右侧腰痛并放射至腹股沟，无发热，但伴恶心、呕吐。CT显示右侧输尿管膀胱连接处一枚 6 mm结石，无肾积水证据。约6个月前，他曾有2次肉眼血尿伴腰痛，之后自行排出一枚小结石（已留存该结石）。
问题1：急性期最合适的处理策略是？
（a）观察加镇
（b）药物排石加镇
（c）急诊输尿管
（d）急诊经皮肾镜取石
问题2：除了包含血清钙的基础代谢检查外，当该患者到门诊进行急诊科后随访时，以下哪项适合作为初始结石风险评估？
（a）24小时尿液收集
（b）尿常规
（c）尿常规、24小时尿液收集加甲状旁腺激素
（d）尿常规、24小时尿液收集加结石成分分析
肾结石通常通过血尿背景下的影像检查来诊断或确诊。评估肾结石的影像学方式包括CT、超声和X光（肾脏、输尿管和膀胱：KUB），每种方式的灵敏度和特异性各不相同。非对比CT是作为对急性腰痛或怀疑肾结石患者初步评估的首选影像研究。
1.急性管理
急性结石排出事件首要考虑是评估泌尿外科会诊的紧迫性。存在尿路感染（UTI）、发热、急性肾损伤、无法控制的疼痛，或影像提示梗阻，需要紧急泌尿外科会诊并考虑紧急干预。大多数患者没有这些表现，可保守管理。保守管理的两大原则是镇痛与监测排石。
非甾体抗炎药（NSAIDs）仍是结石相关疼痛治疗的基石，可有效减轻疼痛。但基线估算肾小球滤过率（eGFR）下降的患者应限制 NSAIDs 使用，急性肾损伤患者不推荐使用。
排石概率很大程度上取决于结石大小。<5 mm 的结石多可自行排出，无需药物治疗；>5 mm 的结石约 50% 需要干预才能排出；5 mm～1 cm 的结石需要干预的概率增加，常给予药物排石治疗（MET）。本例为 6 mm 结石，MET 加镇痛是合适的急性期策略，问题1答案 （b）。
AUA指南支持对无并发症、≤10 mm的输尿管结石使用α受体阻滞剂（如坦索罗辛）进行MET。在观察自发排石或使用MET期间，重要的是考虑用影像确认结石是否已排出。部分患者存在无症状梗阻，其症状（如疼痛消失）可能无法准确预示肾积水消退或结石排出。
手术指征：梗阻时间过长（4～6周）、结石负荷大，或无法耐受保守治疗（持续疼痛、恶心、呕吐、肾功能受损）。
结石病常见的手术方式包括体外冲击波碎石、输尿管镜激光碎石与经皮肾镜取石。具体术式的选择，取决于结石因素（大小、类型、位置、密度）、患者因素（肾功能、肾脏解剖、合并症）与治疗目标。总体上，输尿管镜与冲击波碎石对较小结石有效，而经皮途径保留给大负荷结石（>2 cm）或微创治疗失败的结石。近年来输尿管镜已成为结石病最常采用的手术方式。
2.肾结石预防
结石预防也是结石患者管理中至关重要的一环。复发性结石患者与孤立肾患者，推荐转诊肾内科进行代谢评估；对胱氨酸尿症、尿酸结石等其他复发高危人群也应考虑转诊。
复发性结石患者的初始代谢评估包括：基础代谢检查（含血清钙）、尿常规、24小时尿液收集，以及结石成分分析（如可获得），故问题2答案（d）。鉴于饮食模式存在日间差异，初始评估常做两次24小时尿液收集。如初次检查后有指征，可进一步检查，包括甲状旁腺激素水平与基因检测。
3.个体化预防策略
以患者24小时尿结果为依据制定的个体化预防方案，与更好的结石结局（更低的复发率与手术率）相关。总体目标是降低该结石类型（如草酸钙、磷酸钙或尿酸）的尿过饱和度。为此，应找出24小时尿中导致高过饱和度的可调控参数。例如，若尿钙升高，应通过查看24小时尿钠与蛋白分解率，考虑高钠或高蛋白摄入是否为高尿钙的潜在原因；饮食建议应优先针对该个体导致高尿钙的因素，如减少膳食钠（若钠摄入>2300 mg/天）或减少蛋白摄入（若高于中等量）。饮食调整优化后，还应考虑药物治疗。
启动预防策略后，复查一次24小时尿液收集即可评估该策略的成效，并指导后续预防方案。对高尿草酸、低尿枸橼酸、低尿pH等其他与过饱和度升高及结石风险相关的尿液异常，方法与此类似。
病例2
25岁男性，在一次自限性、无痛性肉眼血尿后就诊。既往有类似发作，其中1次严重发作时排出暗色血凝块，并出现乏力、疲倦。每次发作均未经干预而缓解。患者有一名患镰状细胞病的兄弟。
问题3：该患者血尿最可能的病因是？
（a）非尿路上皮性膀胱癌
（b）肾乳头坏死
（c）肾髓质癌
（d）肾结石
镰状细胞特质者可由多种原因发生血尿。肾乳头坏死或梗死是血尿的常见原因，也是本例最可能的病因，答案 （b）。但鉴别诊断还包括尿路感染与肾髓质癌。
诊断与治疗
评估镰状细胞性状合并血尿患者时，诊断性检查应包括尿液分析、尿液显微镜检查和尿培养。鉴于肾髓质癌所带来的泌尿系统恶性肿瘤风险，还应考虑进行上尿路影像学检查。目前没有数据能够指导最佳影像学方法的选择，但多数专家建议进行腹部和盆腔CT检查。尿路感染所致血尿的处理，与无镰状细胞特质者相同；肾乳头坏死以支持治疗为主；对罕见的肾髓质癌患者，目前标准治疗包括肾切除加铂类化疗。
下篇将梳理恶性肿瘤、肾小球性血尿部分，欢迎关注！
参考文献：Prochaska M, Reynolds L.Zisman AApproach to Hematuria: Core Curriculum 2026 American Journal of Kidney Diseases, 88, 605-614.
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