JASN | 流感疫苗，老年透析患者更适合哪种？
秋风起，流感季来到。流感对维持性血液透析患者不是“小感冒”。终末期肾病患者本身存在慢性炎症相关免疫功能受损，透析期间的液体转移又进一步降低生理储备，因此一旦感染流感，更容易出现流感相关住院、重症甚至死亡，医疗费用也显著增加。常见的流感疫苗包括标准剂量疫苗、高剂量疫苗、细胞培养疫苗、佐剂疫苗和重组疫苗5类，但这些疫苗在老年血液透析患者中的疗效和安全性，尚缺少系统性分析。JASN发表的这项基于美国肾脏数据系统的全国性队列研究，正面回答了“老年血液透析患者到底选哪种流感疫苗”。
该研究纳入65岁及以上、肾衰竭并接受维持性血液透析的成人，覆盖9个流感季，共纳入239 952名患者的578 232个流感季-患者单元。研究观察的结局包括流感样疾病、流感、流感相关住院、重症流感（流感相关住院并入住ICU、机械通气或体外膜氧合）以及全因死亡。从实际使用情况看，标准剂量疫苗仍占多数，为372 907个流感季-患者单元（64%）；高剂量疫苗为192 880个（33%）；细胞培养基疫苗为8 177个（1%）；佐剂疫苗为3 308个（0.6%）；重组疫苗仅960个（0.2%）。不同剂型使用随时间变化很大，标准剂量疫苗从2011/2012季的98%降至2019/2020季的12%，高剂量疫苗则从2%升至80%；细胞培养基、佐剂和重组疫苗虽逐渐进入临床，但使用比例仍低。
从“哪个更好”角度来看，这项研究给出的核心答案是：对≥65岁维持性血液透析患者，高剂量疫苗和细胞培养基疫苗较标准剂量疫苗提供适度增加的保护，主要体现于流感、流感相关住院和重症流感；但并非大幅提升，且对全因死亡和流感样疾病没有差异。
相对疫苗保护效力（rVE）指相对风险下降百分比，例如高剂量疫苗流感rVE约5%，意味着与标准剂量相比，流感风险相对下降约5%，绝对获益还取决于患者本身的基线风险。
高剂量疫苗与标准剂量疫苗相比，荟萃分析显示：确诊流感rVE为5.1%（95%CI -0.7%~10.5%），流感相关住院rVE为5.5%（95%CI -1.8%~12.3%），重症流感rVE为13.7%（95%CI -9.7%~32.1%），全因死亡rVE为-0.1%（95%CI -6.0%~5.4%），流感样疾病rVE为-1.4%（95%CI -5.8%~2.9%）。也就是说，高剂量疫苗随结局严重程度升高，保护效应有所增加，但伴随精度下降；对病死和流感样疾病则没有看到额外获益。
细胞培养基疫苗与标准剂量疫苗相比，流感rVE为18.3%（95%CI 2.2%~31.7%），流感相关住院rVE为13.9%（95%CI -8.5%~31.6%），重症流感rVE为26.3%（95%CI -19.7%~54.6%），全因死亡rVE为0.5%（95%CI -9.8%~9.9%），流感样疾病rVE为0.5%（95%CI -5.1%~5.7%）。细胞培养基疫苗的提升趋势与高剂量疫苗相似，对流感确诊的保护具有统计学意义改善，对重症流感的保护效力较高但精度下降。
佐剂疫苗和重组疫苗与标准剂量疫苗的比较则因使用量太少，结果不精确，未显示明确优于标准剂量。
对于≥65岁的维持性血液透析患者，选择流感疫苗可参考以下6条建议：
第一，若流感疫苗可选，优先选择高剂量疫苗或细胞培养基灭活疫苗：高剂量疫苗使用最广、证据在不同季节中方向较一致，而细胞培养基疫苗在流感结局上的保护效力更高，可作为另一种优先选择。
第二，若高剂量或细胞培养基疫苗不可及，不应等待，仍应接种标准剂量疫苗以免错过接种时机。
第三，佐剂疫苗和重组疫苗可按CDC对≥65岁人群的优先推荐使用，但本研究中因样本量较少，二者未明确显示优于标准剂量。
第四，接种应在每年流感季前尽早完成，不要因透析安排而延迟。
第五，选择疫苗时不要以降低全因死亡为主要依据，其主要潜在获益在于减少流感、流感相关住院和重症流感。
第六，本研究仅纳入美国≥65岁、已接受血液透析至少9个月的患者，结论不能外推至65岁以下、新开始透析、腹膜透析或美国以外人群；对这些人群，仍需个体化评估。
参考文献：Davis JW, Layton JB, Sahrmann JM, et al. Comparative Effectiveness of Different Influenza Vaccine Formulations among Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2026;37(9):1979-1991.
评论
推荐内容
