脓毒症是感染诱发的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，可引发全身炎症瀑布反应、凝血与补体级联激活，最终导致多器官功能障碍。急性肾损伤（AKI）是脓毒症最常见的严重并发症之一，临床数据显示脓毒症患者中AKI发生率达22%~69%，其中15%~20%需要肾脏替代治疗，是重症救治领域的重点和难点。中国人民解放军火箭军特色医学中心涂晓文教授系统梳理了脓毒症相关AKI（SA-AKI）的诊疗现状与血液净化治疗进展，为临床个体化应用血液净化技术提供了循证参考。

涂晓文教授

脓毒症的诊断标准历经三次迭代：Sepsis1.0定义为感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）；Sepsis3.0更新为宿主对感染产生的失控反应并出现危及生命的器官功能障碍，采用“明确感染+SOFA评分≥2分”作为诊断标准。SA-AKI指脓毒症背景下发生的AKI，诊断需同时满足脓毒症与KDIGO的AKI诊断标准：48 h内血清肌酐绝对值升高≥26.5 μmol/L，或1周内血清肌酐较基础值升高1.5倍，或6 h尿量＜0.5 mL/（kg・h），同时排除导致AKI的其他病因。

根据发生时间可进一步分层：脓毒症诊断后48 h内发生为早期SA-AKI，48 h至7 d内发生为晚期SA-AKI。晚期SA-AKI伴随更差的临床结局与更高病死率，区分早晚期有助于患者分层管理。

发病机制上，脓毒症通过血流灌注不足、细胞因子风暴、缺氧、能量障碍等多重打击，造成肾脏细胞坏死凋亡、屏障功能破坏、微血管血栓形成，最终导致肾功能损伤。感染来源以肺部、腹部和泌尿系统多见，致病菌以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌为主。

2021年《拯救脓毒症运动：2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》对肾替代治疗给出明确推荐：成人脓毒症/脓毒症休克发生AKI、需要进行肾脏替代治疗的患者，建议使用连续性或者间歇性肾脏替代治疗（弱推荐，低质量证据）；没有明确肾脏替代治疗指征的情况下，不建议常规启动肾脏替代治疗（弱推荐，中等质量证据）。

对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，连续性肾脏替代治疗（CRRT）更有利于液体平衡管理与血流动力学稳定。随着技术发展，血液滤过、血液吸附等技术可清除血液循环中异常的细胞因子、内毒素等炎症介质，甚至调控免疫细胞功能，这使得血液净化的价值已超越单纯肾脏替代。

其潜在治疗靶点包括4个：

（一）血液滤过类技术

早期观点认为提高置换液流量可增强毒素与炎症因子清除，改善预后。但循证证据证实并非剂量越高越好：2009年《新英格兰医学杂志》纳入1508例患者的研究显示，高强度组[40 ml/（kg·h）]与低强度组[25 ml/（kg·h）]90天死亡率无统计学差异；所有预设亚组分析也均未显示高剂量获益。后续研究进一步证实，70 ml/（kg·h）的超高容量相比35 ml/（kg·h）标准容量，也未能降低28、60、90天病死率。

因此KDIGO指南推荐，置换液流量设定25~30 mL/（kg·h），实际达到至少20~25 mL/（kg·h）置换量即可；仅严重代谢紊乱患者可考虑适当提高剂量，不推荐常规使用高容量血液滤过。

高截留量膜截留分子量接近白蛋白（66 kDa），理论上对大分子量炎症因子清除效率更高，可能改善脓毒症预后。但临床对照研究显示，高截留CVVH与常规CVVH相比，ICU病死率、住院病死率均无显著差异，血管活性药物支持时间也无明显缩短，未能证实其可改善SA-AKI患者预后。

（二）血液吸附类技术

吸附技术可更针对性地清除特定毒素或炎症介质，是近年脓毒症血液净化的研究热点。

多粘菌素B吸附柱通过纤维共价结合多粘菌素B，特异性吸附内毒素，曾在日本广泛应用。但EUPHRATES多中心随机对照试验纳入450例感染性休克伴高内毒素血症患者，结果显示多粘菌素B灌流并未显著降低28天死亡率（37.7% vs 34.5%）。因此指南不推荐常规使用多粘菌素B血液灌流治疗脓毒症休克。事后分析提示，基线去甲肾上腺素剂量较高[＞0.1 mcg/（kg·min）]的特定亚群可能获益，需个体化评估。

CytoSorb为特异性细胞因子吸附柱，可整合到CRRT回路中使用。研究显示，脓毒症患者CRRT联合CytoSorb治疗后，血浆IL-8水平可能降低，微循环功能有所改善，但宏观血流动力学指标无显著变化，其他细胞因子水平也未出现明显差异，临床生存获益仍需更大样本研究验证。

oXiris滤器兼具弥散、对流与吸附三重功能：AN69膜通过带正电的聚乙烯亚胺表面处理吸附内毒素，膜上肝素移植物亦可降低血栓形成风险。随机交叉双盲研究证实，与标准滤器相比，oXiris组3、8、16小时内毒素浓度下降幅度更大，TNF-α、IL-6、IL-8、IFN-γ等炎症因子下降更显著。136例脓毒性休克合并AKI患者的研究显示，oXiris治疗24~72 h后SOFA评分明显下降，短期（<14天）死亡率降低，尤其适用于革兰阴性菌感染的重症脓毒症患者。

配对血浆滤过吸附（CPFA）的COMPACT-2多中心研究显示，高剂量CPFA组3天死亡率较对照组升高两倍以上，研究提前终止，提示该技术在脓毒症休克中应用需谨慎，不推荐常规使用。

血浆置换相关研究显示，其虽可短期改善血管活性药物剂量，但9天生存率与标准治疗无统计学差异，未证实生存获益。

国产HA330/HA380血液灌流器可吸附多种中分子量炎性细胞因子，研究证实其可降低HMGB1、C反应蛋白水平，稳定血流动力学，可作为临床辅助治疗选择。但也有研究指出，该灌流器并不能改善患者血流动力学。

Alteco内毒素吸附器、Seraph100病原吸附灌流器等新型装置，分别在选择性内毒素吸附、病原微生物清除方面展现出潜力，但临床疗效仍需进一步验证。