鄢艳教授：血透血管通路的技术优化与创新思维
随着人口老龄化加剧，老年透析患者越来越多，透析龄延长，困难血管的患者也在增加。血管通路并发症导致的住院已成为血液透析患者第三大住院原因，仅次于心血管疾病和感染；中国肾脏疾病数据网络数据库显示，血液透析血管通路相关医疗花费占比达2.08%。血管通路的管理早已不是“建一条瘘、能用就行”的简单问题，在此背景下，南昌大学第一附属医院鄢艳教授系统讲解了血透血管通路的技术优化与创新思维，现整理如下。
鄢艳教授
KDOQI 2019指南将血管通路理念从“Fistula First”推进到“Life-Plan First”：以患者为中心、生命计划先行、动态匹配通路需求。通路选择不再是固定排序，而是患者生命计划驱动的策略选择——评估预期寿命、移植可能、腹透可能、长期血透需求；评估血管资源：远端优先、保留近端、避免中心静脉损伤；并以减少导管天数、减少干预次数、保证透析充分性为目标。
优化选择的核心逻辑是：患者生命计划×血管条件×时间窗口。
自体动静脉内瘘（AVF）：适合预期长期血透、血管条件较好、能够等待成熟的患者；长期使用价值高、感染负担相对低，代价是成熟失败与等待期，需要主动成熟管理。
人工血管内瘘（AVG）：适合自体血管条件差、AVF成熟概率低，或需要更快获得稳定通路的患者；成熟/启用更快，但狭窄、血栓、感染与后续干预负担更高。
中心静脉导管（CVC）：适用于紧急透析、短期过渡；可快速建立并立即使用，但感染、血栓及中心静脉损伤风险高，需尽量缩短暴露。
关键不是“哪一种通路最好”，而是“这个患者、这个阶段、哪一种通路最合适”。
血管通路管理不是一次手术，而是一条完整的链，围绕“选、建、用、管、救、访”六个环节逐一优化，正是全生命周期管理的核心。
（一）选：术前优化
从“能不能做”升级为“做在哪里做”。先画“血管地图”，再决定在哪里做。术前超声评估三件事：动脉能不能供血（桡动脉内径、钙化、近端狭窄）；静脉能不能成熟和穿刺（头静脉内径、血栓、深度、走行）；回流和未来通路是否安全（中心静脉回流、既往置管史）。先画“血管地图”，再决定在哪里做。手术原则为首选非优势侧、远端上肢，优先前臂桡-头静脉端侧吻合。
（二）建：主动成熟
“等成熟”改为“主动成熟管理”。成熟失败常见原因包括吻合口问题、近吻合静脉狭窄、侧支分流、静脉过深、流量不足。应建立早期复查路径：体检＋超声＋早期纠正，可减少导管依赖。成熟管理是一条链：术前评估、建立质量、术后追踪、及时再干预。
（三）用：穿刺优化
一次穿刺，就是一次通路保护。AVF建议成熟后8～12周以后启用，避免过早穿刺；穿刺优先绳梯式、纽扣式，严禁区域穿刺（导致动脉瘤、狭窄、血栓的核心原因）；严格无菌操作、固定穿刺点管理、建立穿刺图谱。
图1 绳梯法、扣眼法、固定穿刺图（从左至右）
（四）管：监测优化
从“有问题再处理”到“识别临床显著狭窄”。需三方联动：
患者自检：每日观察震颤、杂音、肿胀、皮肤温度；
护士评估：每次透析检查通路、血流量、静脉压、再循环率；
医师客观监测：每月通路体格检查，每3个月血管超声+流量评估。
预警指标包括流量下降、静脉压升高、再循环增加、透析不充分。要牢记：治疗的是有临床意义的狭窄，不是治疗影像上的狭窄。
（五）救：并发症管理
目标不是“修一次”，而是降低复发与再干预负担。
静脉狭窄首选皮腔内血管成形术（PTA）；
血栓形成应尽早开通（6小时内最佳）；
动脉瘤小于3 cm或无破裂风险者严密观察，大于3 cm或具有破裂风险者结合部位与血管条件选择外科手术、外科手术+补片+吻合、PTA+支架置入；
感染虽在AVF较为少见，但CVC需严格无菌维护与靶向抗菌；
中心静脉病变预防为主、多学科联合评估。
（六）访：随访的管理
让随访从“靠人记”变成“系统主动找问题”，虽然现在可借助AI更好地管理随访，但AI不是替代医生，而是把重复提醒、规范宣教、康复指导和异常预警交给系统。
以一则典型病例作结：患者女性，52岁，原发病高血压肾损害，血液透析6年，通路先后经历12次PTA。策略必须升级——关键不是“再做一次同样的手术”，而是重新评估血管、理解失败机制、再设计新方案。
创新的起点往往就藏在每天反复遇到的麻烦里——临床最忙、最痛、最重复的地方。医学史上，第一例右心导管检查正是Forssmann将一根65厘米长的导尿管插入自己的肘静脉并送至右心房而完成的。许多伟大的发明创造，往往来源于一线的临床医生（研究者）。
从材料、器械能看到创新的脉络：从血管及管状组织闭合系统、WavelinQ（磁吸式经皮内瘘）、Velocity腹膜支架装置，到生物型人工血管、超光滑表面的血液透析导管——新器械层出不穷。
方法层面的创新同样活跃。无线、无创、高分辨率的震颤（thrill）感应器可贴肤采集震颤、识别狭窄导致的波形衰减；基于纳米粘合剂的“类固体”光滑涂层（SSC）在动态血流环境下可持久预防血栓与生物污染，降低感染率与血栓形成率。
术式创新则从“RADAR（桡动脉转位再植术）”展开。它从“静脉接动脉侧壁”转向“动脉端对静脉侧壁”的血流动力学优化：桡动脉远端结扎切断，近端转位后与头静脉侧壁吻合。其价值在于通过A→V构型+静脉保护重塑吻合口附近血流动力学，减少吻合口旁狭窄、加速成熟。证据显示其6周/3个月成熟率与12/36个月一期、二期通畅率优于传统术式，尤其适合女性、小血管、传统造瘘失败或吻合口旁狭窄高风险患者。该术式技术要点如下：
术前超声mapping；改良Allen试验/多普勒确认尺动脉与掌弓供血。
桡动脉游离长度约为动静脉距离的2倍，形成平滑弧度，避免扭曲、成角与张力。
头静脉仅最小限度游离（约15 mm），避免全周剥离，保留外膜与营养。
可用于首选造瘘；也可用于桡动脉狭窄、吻合口旁狭窄导致传统RC-AVF失败后的补救。
创新思路应该是一条可以重复的方法链：发现痛点→提出机制→设计改进→用数据验证→回到临床（标准化→推广→再迭代）。创新也离不开团队与平台：外科、介入、超声、护理、工程与科研共同协作，配合标准化资料管理，才能让通路管理从“经验型”走向“证据型”。
理念：Life-Plan First——没有“永远最好”的通路，只有“此时更合适”的通路。
优化：围绕“选—建—用—管—救”做全生命周期管理，减少导管暴露、反复干预与血管资本消耗。
创新：从临床痛点出发，理解机制，提出可执行改进，用数据验证，再回到临床。
转化：把个人经验沉淀为团队路径，把团队路径嵌入数据与智能化系统。
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