肾移植是终末期肾病的优选治疗，但移植失败后的患者死亡率比移植功能正常的患者高3倍。同种异体移植物丧失后恢复透析的患者约占美国新发血液透析患者总数的5%～15%，是初始透析开始的第四大常见原因；该群体更年轻，但全因死亡率更高，最主要死亡原因为心血管死亡。然而，高血压、营养、骨矿物质疾病等并发症的规范管理往往被推迟或忽视。针对这一特殊群体的临床管理，浙江大学医学院附属第一医院张萍教授围绕移植肾失功患者的透析时机、方式选择与免疫抑制决策进行分享。

张萍教授

肾移植的目标是延长移植物的存活率，但不能以慢性肾脏病相关并发症控制不佳和过晚开始透析为代价。因此，需要关注移植肾功能不全后后相关并发症的管理，包括恶性高血压、血脂异常、贫血、慢性肾脏病矿物质与骨代谢异常（CKD-MBD）、营养不良、机会性感染等，这些并发症既导致死亡率升高，也会加重移植肾功能的恶化。

移植肾失功患者的透析时机与方式选择，目前尚缺乏指南性建议。估算肾小球滤过率（eGFR）变化趋势、蛋白尿、供者特异性抗体存在及移植后肾小球病的复发是移植肾失功的重要预测指标。一般建议eGFR＜15 mL/（min·1.73m²）并伴有以下一种或多种情况时开始透析：尿毒症症状或体征、容量负荷过重或血压过高无法控制、营养状态进行性恶化。

现实问题是：计划透析比例低，中心静脉导管使用率普遍高。重新透析常存在延迟，原因包括移植科与透析部门沟通不畅、专家过度关注免疫抑制与移植物功能而忽视慢性肾脏病（CKD）并发症管理、患者不愿接受透析，以及该群体进展至终末期肾病的速度更快、尿毒症症状出现更早更明显。

关于透析方式，移植肾失功后腹膜透析首年生存率更优，3年内腹膜透析和血液透析的长期生存率相近。研究显示，移植失败后早期（第一年）选择PD的死亡风险比HD低5%，两年后（晚期）PD死亡风险比HD高15%，总体生存率无显著差异。对于移植前曾接受PD的患者，失功后再次PD的2年生存率与技术生存率与新起始PD患者无显著差异。但另一项对开始PD并持续＞3个月的患者研究发现，与接受肾移植的患者相比，未接受移植的患者年龄更大、糖尿病患病率更高、死亡率更高（年龄58.6±15.8岁，糖尿病患病率40.5%，死亡率57.73%，p<0.0001）。

移植肾失功后是否持续应用免疫抑制剂，需权衡收益与并发症风险，目前尚无高质量证据与指南，强调个体化评估。持续应用免疫抑制剂潜在获益包括：可预防移植物不耐受综合征、延缓开始透析1年内肾功能下降速度、为再移植需求做致敏预处理。短期内活体捐肾移植或主动免疫损伤（排斥反应）而移植失败的患者，可以继续使用免疫抑制剂。对于无上述继续用药指征者，在开始肾脏替代治疗时，所有患者都应逐渐停用免疫抑制。但骤然停药可能带来三类并发症：

法国泌尿学会系统综述建议：是否继续免疫抑制应综合考虑再次移植可能性和抗体产生情况，不推荐为限制抗HLA免疫而常规行移植肾切除。对于不符合再移植条件的失功受者，维持免疫抑制剂弊大于利，可考虑在几周内停用钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）、至少数月内逐渐减量激素；但因急性排斥反应导致早期移植失败的患者，可考虑有计划的移植肾切除术，或继续免疫抑制以限制HLA抗体致敏，直到移植肾切除术。

图1 移植肾失功管理流程

移植肾切除术的适应证和时机尚无共识。多数研究认为早期（1年内）移植失败者应尽早切除；也有观点认为应在出现排斥反应体征和症状时进行。手术潜在益处包括预防移植物不耐受综合征、感染、结石梗阻，并为新肾移植提供空间；潜在风险包括残余肾功能丧失、HLA致敏及手术并发症和死亡率增加。需要强调的是，肾切除术并非低风险的手术，在移植肾失功再次透析患者中不属于常规手术，应根据临床情况个性化选择。

移植肾切除术原则：

表1 移植肾失功患者的管理

移植肾失功恢复透析的患者是一个特殊的群体，他们更年轻，但早期死亡率更高。临床需密切监测其并发症与免疫状况，做好透析时机和方案选择、免疫抑制剂停用方案决策、肾切除术时机把握及再次移植登记等工作。这离不开移植团队与透析肾病专家之间的密切合作，唯有全程规范管理，才能切实改善这一患者的预后。