随着人口老龄化加速及外科手术占比攀升，胃肠肿瘤患者常伴随多系统功能减退、共病增加及心理障碍，加之新辅助治疗的双刃剑效应，围术期管理面临严峻挑战。术前预康复（Prehabilitation）作为加速康复外科（ERAS）的前移环节，通过多模式干预改善患者功能储备，已逐渐成为肿瘤全程管理的重要策略。青岛大学附属医院周岩冰教授结合其团队最新临床研究证据，系统梳理胃肠肿瘤术前预康复的理论体系、临床实践、作用机制及当前面临的挑战，以期为临床实践提供参考。

专家介绍

当前胃肠肿瘤围手术期管理面临四大核心问题：一是人口老龄化加速，我国65岁以上人口持续增长，老年患者多伴随功能减退，术后并发症风险显著增高；二是虚弱与共病叠加，共病导致多系统功能减退，老年患者生理储备下降，已成为术后延迟恢复、感染及住院时间延长的独立危险因素；三是心理障碍普遍，手术应激可导致焦虑、抑郁等不良心理状态，50%以上的肿瘤患者存在显著焦虑抑郁，严重影响术后康复；四是新辅助治疗的双刃剑效应，虽然改善了肿瘤预后，但显著影响患者身体功能，导致营养不良与恶病质，与住院时间延长及生存不良密切相关。

瑞典Karolinska大学医院的一项前瞻性队列研究（2020-2023年，纳入38 293例）提示，术前功能能力按代谢当量（MET）水平分级与术后并发症及死亡率显著相关。不同MET分级患者的术后并发症及死亡率存在显著差异，提示术前评估MET水平有助于患者术后并发症及死亡风险分层。正如本杰明·富兰克林所言“没有准备，就是准备失败”，毛泽东军事思想强调“不打无准备之仗”，孙子兵法亦云“有算胜无算”，术前预康复正是这一理念在现代外科中的具体实践。

预康复分为狭义和广义两个层面。狭义的术前预康复以功能储备为核心，时间窗口为择期手术前等待期（通常2~4周），核心干预包括运动训练（有氧+抗阻）、营养支持（蛋白质1.2~2.0 g/(kg·d)+免疫营养素）及心理干预（焦虑抑郁+行为认知调整），目标人群为择期手术患者，干预团队由外科、麻醉科、营养科、康复科组成，理论基础为术后并发症与术前功能状态密切相关，学术定位为传统ERAS前移环节。广义的肿瘤预康复则贯穿癌症全程的多维优化策略，时间窗口从癌症诊断至确定性手术期间，涵盖新辅助期，核心干预包括共病与营养管理、新辅助治疗期干预、认知预康复及预康复基本组件，目标人群为肿瘤手术患者，尤其是老年、虚弱、少肌症患者，干预团队强调多学科协作（外科+麻醉+营养+康复+心理+肿瘤内科），学术定位为肿瘤全程管理与支持治疗的延伸与拓展，核心区别在于“肿瘤全程护航”，涵盖衰弱干预、新辅助期管理及认知功能保护。

预康复全程管理包括六个环节：肿瘤确诊后的全面评估，新辅助治疗（转化治疗）期间的监测、管理、适当锻炼、营养支持、心理干预等，术前预康复，围手术期ERAS管理，术后早期康复，出院后康复。评估内容涵盖体能、营养、心理及共病，干预措施包括运动、营养、心理及共病管理，需遵循个体化、循序渐进原则。预康复疗效评价标准涵盖体能指标（如6MWT、握力、30 s坐立试验）、营养指标（如白蛋白、前白蛋白、NRS2002）、心理维度（如HADS、PHQ-9）、患者报告结局（如QoR-15、MDC-15）及临床结局（如并发症CD分级、住院时间、30 d再入院率）。

1.居家多模式预康复改善虚弱老年胃癌患者临床结局：多中心RCT

该研究纳入347例符合条件的患者，随机分为预康复+ERAS组（n=169）和ERAS组（n=178）。

干预措施包括：运动方面，以有氧运动和抗阻训练为主，改善患者心肺功能及肌肉力量；营养方面，由营养师制定个性化食谱，每日蛋白质摄入目标为1.2~1.5 g/kg，改善营养不良，减少体重丢失，增加肌肉量；心理方面，采用非药物策略，如心理疏导、深呼吸、冥想和音乐疗法，减轻疾病和手术相关的抑郁焦虑。

临床资料显示，两组在年龄、BMI、GB分级、ECOG评分、基线贫血等方面无显著差异。术后近期结局方面，预康复组在排便功能恢复天数、软食天数、疼痛评分、入ICU比例、住院时间、总费用及术后发病率等方面均优于对照组。并发症方面，预康复组为29%，对照组为17%，差异具有统计学意义（P=0.014）。术后恢复情况方面，预康复组6MWT改善显著，化疗间隔天数缩短。炎症应激指标方面，预康复组CRP和NLR水平均低于对照组。该研究发表于JAMA Surgery，结论认为针对老年虚弱胃癌患者，有监督的居家多模式术前康复是安全且优越的，能够改善手术结局，提高患者生活质量，促进患者康复，并使术后并发症发生率降低12%。机制在于预康复能够改善慢性炎症状态，增强功能能力和生理储备，从而为手术“赋能”。

2.全程预康复对NAC胃癌患者临床结局影响：单中心RCT

该研究纳入85例符合条件的患者，随机分为预康复+ERAS组（n=43）和ERAS组（n=42）。

干预措施同样包括运动训练、营养支持及心理干预。运动训练以有氧运动及抗阻训练为主；营养支持由营养师制定个性化食谱，每日蛋白质摄入目标为1.2~1.5 g/kg；心理干预采用基于家庭的心理治疗模式，包括深呼吸、渐进性肌肉放松训练及音乐疗法。

临床资料显示，两组基线特征均衡。化疗相关指标方面，预康复组完成NAC全周期比例显著高于对照组（P=0.020），化疗方案改变比例、化疗延期、减量及急诊就诊比例均低于对照组，NAC毒性（疲乏、贫血）发生率显著降低。营养指标方面，预康复组血清白蛋白和血红蛋白水平均优于对照组。炎症应激指标方面，预康复组CRP和NLR水平均低于对照组。小结指出，针对接受NAC的胃癌患者，有监督的居家多模式全程预康复的安全性和优越性得到了进一步证实，能够改善手术结局，提高患者生活质量，促进患者康复，并使术后并发症发生率降低16.8%。机制在于通过增强患者的功能能力和生理储备，降低手术应激，从而安全实施手术，并转化为长期生存获益。

尽管预康复展现出显著优势，但其临床推广仍面临诸多风险与困境。在风险方面：一是基于运动的潜在风险，包括骨骼肌损伤、心血管事件等；二是营养干预风险，如过度喂养、代谢紊乱、胃肠道不耐受等；三是心理干预风险，如情绪波动、心理依赖等；四是干预时机与方案相关风险，如术前等待时间不足、干预强度不当等；五是特殊人群风险，如高龄、虚弱、共病患者的耐受性差。

在困境方面：一是认知与接受度限制，患者和医护人员对预康复的认知不足，依从性较低；二是实施与资源瓶颈，包括人力、设备、场地等资源不足；三是患者依从性差，受多种因素影响；四是方案与证据局限，缺乏标准化方案，多学科协作不足；五是政策与管理层面，缺乏顶层设计，医保覆盖不足，多学科协作不畅；六是监测与质量控制不足，缺乏数字化支撑和动态调整机制。

胃肠肿瘤术前预康复作为ERAS的前移环节和肿瘤全程预康复的延伸，通过运动、营养、心理等多模式干预，能够有效改善患者功能储备，降低术后并发症发生率，加速术后康复，并可能转化为长期生存获益。未来需要进一步扩大样本量，开展更多高质量的多中心RCT研究，建立标准化预康复方案，加强多学科协作，完善政策支持与质量控制体系，推动预康复在胃肠肿瘤领域的广泛应用。正如JAMA Surgery评论所言，预康复团队应超越临床，扩展到更广泛的领域，为患者提供全程、连续、个性化的康复管理。