脓毒症与脓毒性休克是危及生命的急危重症，外科病房常因腹腔感染、术后并发症、创伤等因素，成为脓毒症高发阵地。2026年《拯救脓毒症运动（SSC）国际脓毒症与脓毒性休克管理指南》正式发布，结合2025年欧洲重症医学会《循环休克与血流动力学监测指南》《脓毒性休克血流氧流分型与临床管理专家共识》，休克的核心理念发生重要转变：低血压仅是休克的常见伴随现象，并非必备条件，组织灌注障碍、细胞氧利用不足才是休克本质。

蚌埠医科大学第一附属医院汪华学教授立足外科临床场景，从系统流程、感染管控、血流动力学、呼吸支持等维度解读指南更新，聚焦感染源控制、抗菌药物分层使用、早期筛查监测、个体化循环管理、多学科协作等核心方向，为外科医师快速识别、规范处置外科相关脓毒症提供临床行动参考。

专家介绍

汪华学 教授

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主任医师、教授；博士生导师；重症医学科主任；江淮名医

中国医师协会重症医学医师分会  委员

中国医师协会外科医师分会急重症外科专家工作组  专家委员

中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会 常务委员

中国医药教育协会危重病专业委员会 委员

中国老年医学会重症医学分会  委员

安徽省医师协会多器官功能支持专业委员会  主任委员

安徽省全科医学会重症医学分会  主任委员

安徽省医学会重症医学分会  副主任委员

安徽省医师协会重症医学医师分会  副主任委员

安徽省抗癌协会重症医学分会 副主任委员

外科是脓毒症的高发科室，腹腔感染、术后并发症、创伤等均是常见诱因。接诊的每一个腹腔感染患者，都可能正在走向脓毒症。因此，任何感染合并意识、呼吸或循环异常，都应高度怀疑脓毒症。面对这一严峻现实，外科医生必须更新知识体系，将防线前移。

2026SSC指南由23个国家、69位专家采用GRADE方法制定，共形成129项推荐意见，其中46项为全新推荐。该指南纳入了截至2025年6月的最新临床证据，呈现出“更系统化、流程化”“干预窗口前移至院前”“治疗更精准、更个体化”的三大特征。指南在系统与流程管理、感染管控、血流动力学管理、呼吸支持与辅助治疗等方面均作出了重要调整，这些更新对外科感染的临床实践具有深远的指导意义。

启示1：感染源控制——6 h黄金窗口，不可逾越的硬指标

2026版SSC指南将感染源控制由既往最佳实践声明升级为条件性推荐。荟萃分析证实：及时开展感染源控制，能够降低短期死亡率约30%（RR=0.70）。外科医生是感染源控制的第一决策者，面对腹腔感染、胆道感染、坏死性筋膜炎等外科感染患者，必须在6 h时限内完成是否手术/介入引流的关键临床决策。源控制手段可以选择经皮穿刺引流、内镜干预、开放手术等，没有统一最优方案，需要联合ICU、介入科、内镜科开展MDT，权衡创伤大小与治疗效果，选取最适合患者的干预路径。

6 h是时间上限，安全前提下越快越好。源控制不能一味等待血流动力学完全稳定再实施；脓毒性休克需要紧急源头处置的患者，外科源控制操作，可与液体复苏、抗菌药物治疗同步开展。临床必须警惕：单纯依靠药物维持生命体征，不去除感染源头，几乎无法改善患者预后。

启示2：抗菌药物管理——从“经验性覆盖”到“精准分层”

指南对抗菌药物的使用提出了更精准、更具分层的要求，外科医生需快速判断并执行。在启动时机上，确诊/疑似脓毒性休克患者（第16条，强推荐）以及确诊无休克脓毒症患者（第17条，强推荐）均应在识别后1 h内给药。对于疑似无休克脓毒症患者（第18条，条件性推荐），可进行3 h内的快速评估，若仍怀疑感染再给药。

在耐药菌覆盖方面，指南强调分层管理。对于高风险患者（如长期住院、既往耐药菌定植），经验性方案应覆盖多重耐药菌（MDR）病原体（第25条）；低风险患者则不建议覆盖（第26条）。同时，指南建议避免常规覆盖厌氧菌（第28条），仅在有腹腔、妇科、坏死性感染等明确风险时使用（第29条）。这要求外科医生重新审视“经验性覆盖厌氧菌”的习惯，基于风险判断精准用药。

此外，短疗程成为可能。在感染源控制良好的前提下，推荐短疗程抗菌治疗（第39条），并推荐使用降钙素原（PCT）和临床评估来决定停药时机（第40条）。这更加强调了彻底的外科清创是缩短术后抗生素使用、减少耐药的关键前提。在获得药敏结果后，应进行抗菌药物降阶梯治疗（升级为强推荐），且β-内酰胺类抗生素应使用延长输注方式（负荷剂量后）。

启示3：筛查与监测——警惕“非典型”和“隐性”

指南将防线推进到“院前”和“系统”层面。新增建议在救护车上对高危患者使用标准化筛查工具（第3条），这使外科急诊医生接到预警后，可提前启动准备，为患者争取宝贵的抢救时间。

在院内筛查工具上，指南明确推荐使用NEWS/NEWS2、MEWS或SIRS，禁止单独使用qSOFA（第4条，强推荐）。因为qSOFA敏感性太差，会漏诊大量早期脓毒症患者。外科医生在术后或急诊评估中，应使用这些更敏感的动态评分系统，避免因qSOFA假阴性而延误识别。

此外，指南特别指出脉搏血氧仪偏差问题（第65条）。在休克、深色皮肤或血氧饱和度 < 90%或 > 97%的患者中，脉搏血氧仪准确性降低。对于外科术后或休克患者，应优先使用动脉血气分析来精确评估氧合状态。

启示4：血流动力学管理——更精细、更个体化

在液体复苏方面，保留初始3 h内至少30 mL/kg晶体液的推荐，并建议使用平衡盐晶体液优于0.9%生理盐水，不常规使用白蛋白，强推荐禁止使用羟乙基淀粉。后续补液应基于动态指标（如被动抬腿试验、每搏量变异度）进行个体化调整，而非静态指标（第49条），避免容量过负荷，这对于心功能不全或高龄的外科患者尤为重要。

在血压目标上，保留初始MAP目标为65 mmHg。但对于年龄≥ 65岁的患者，新增条件性推荐：初始MAP目标范围为60～65 mmHg（第14条）。这为外科医生管理高龄术后脓毒症患者提供了更安全的血压下限，有助于减少血管活性药物的使用及相关并发症。

在升压药使用上，指南建议初始液体复苏后若低血压持续，应立即启动升压药，并可通过外周静脉尽早给予（第12条），而非延迟至中心静脉通路建立。这意味着外科医生在等待中心静脉置管时，就可以通过外周通路尽早启动升压药，甚至可与液体复苏同步进行，以便更快地稳定循环。去甲肾上腺素仍是一线升压药。此外，新增条件性推荐，在急性复苏期后，可考虑主动进行液体清除。

启示5：MDT协作——从“可选”变为“必选”

指南中所有精准分层、快速响应的要求，都离不开高效的MDT协作。新增建议医院建立“Code Sepsis”或“Sepsis Huddle”多学科快速响应流程（第2条）。这为外科医生提供了一个标准化的求助和协作流程，能更快地调动ICU、药学等资源。

外科医生的行动要求贯穿全程：在感染源控制方面，与介入、内镜医生共同决策；在抗感染治疗方面，与感染科、临床药师协作，进行精准用药和降阶梯；在血流动力学管理方面，与ICU医生共同制定个体化的液体和血管活性药物方案。

启示6：呼吸支持与辅助治疗——新增明确推荐

对于脓毒症伴急性低氧性呼吸衰竭的患者，指南建议优先使用经鼻高流量氧疗（HFNC），而非无创正压通气（NIPPV）或常规氧疗（第67、68、69条）。同时建议尝试清醒俯卧位（第70条）。这为外科医生处理术后肺部并发症或脓毒症相关ARDS提供了明确的阶梯式呼吸支持方案。

此外，在辅助治疗方面，指南新增了多项“不推荐”：不建议为改善临床结局而常规使用退热治疗（第80条）；不建议将维生素D作为脓毒症治疗手段（第85条）；不建议在未获监管批准的司法辖区外使用血必净注射液（第86条）。这些“不推荐”有助于外科医生将重点聚焦于更核心的治疗措施上。

一例65岁男性患者，乙状结肠穿孔术后第5天，出现高热、血压下降、乳酸4.5 mmol/L，qSOFA 3分，考虑脓毒性休克。立即启动Code Sepsis：1小时内完成血培养标本抽取送检并给予广谱抗生素，进行液体复苏，去甲肾上腺素维持MAP 65 mmHg。CT发现腹腔脓肿，诊断后4 h行经皮穿刺引流，同时送培养。48 h后药敏回报，降阶梯抗生素。患者7天后感染得到控制，转出ICU。

病例印证核心救治逻辑：早期识别+1 h内抗菌药物+6 h感染源控制，显著提升患者生存概率。

2026版SSC指南进一步确立外科医师在外科相关脓毒症救治中的先锋地位。

（1）核心生死关口：牢牢守住6 h感染源控制黄金窗口，源清除是脓毒症救治的决定性环节，不能等待循环完全稳定再干预；（2）抗感染思维迭代：摒弃习惯性全覆盖式经验用药，落实MDR、厌氧菌风险分层，依靠PCT结合临床评估把控降阶梯与停药节点；（3）识别监测思维升级：摒弃单独qSOFA筛查，运用NEWS2、MEWS等敏感度更高工具，重视动脉血气评估氧合灌注；（4）循环管理个体化：老年患者MAP目标适度放宽，动态指标指导补液，外周静脉尽早启动升压药；（5）协作模式转变：由被动等待会诊，转向主动发起MDT，充分利用Code Sepsis快速会商机制，构建系统化救治体系。

外科临床务必谨记两条临床金标准：任何感染，叠加意识、呼吸、循环异常，高度警惕脓毒症；抗菌药物每延迟1 h，患者死亡风险随之上升。脓毒症病情凶险、进展极快，外科医师需要把指南更新转化为即刻临床决断与行动，在与疾病的时间赛跑中改善患者结局。