专家介绍

刁玉刚 教授

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主任医师，麻醉学博士，博士后，博士生导师；北部战区总医院麻醉科主任；辽宁省围术期危重症医学重点实验室主任；加州大学洛杉矶分校里根医学中心麻醉科访问学者。

兼任：中华医学会麻醉学分会委员兼ERAS学组组长；中国心胸血管麻醉学会疼痛分会副主委；辽宁省医学会ERAS分会候任主任委员；辽宁省医学会麻醉学分会副主任委员；国家心血管病专家委员会麻醉专业委员会委员；国家卫健委紧缺人才培训项目和县级医院骨干专科医师培训项目专家组成员；《中华麻醉学杂志》《临床麻醉学杂志》等杂志编委，辽宁“青年名医”。

在术前阶段，单剂量的术前预防性镇痛始终未取得强烈的认可。2024版术后疼痛管理指南仅对术前预防性镇痛给予“弱推荐”，而2016美国指南甚至不推荐术前应用阿片类药物。这并非技术无效，而是既往临床试验的设计存在局限：仅依靠患者主观“有无疼痛”筛选受试者并不严谨。即便患者术前没有疼痛主诉，也可能检出中枢敏化体征。若把这类人群纳入研究，会稀释干预效应，低估预防性镇痛的真实获益。

临床需要建立这样的认知：术前无疼痛主诉并不等于术前无中枢敏化，术前有慢性痛也不等于必伴有中枢敏化。国际疼痛学会（IASP）提出的“伤害可塑性疼痛”表明，即使无明显组织损伤、也无外周神经损伤，仅中枢神经系统发生可塑性改变也会放大痛觉，产生疼痛。因此，建议在临床试验纳入标准中增加定量感觉测试（QST）或中枢敏化量表（CSI）进行客观筛查，排除已存在中枢敏化的受试者。已有探索性研究提示：对于术前无慢性疼痛、但中枢敏化筛查阳性的患者（如乳腺癌手术人群），术前给予氯胺酮负荷量联合术中持续输注方案，镇痛获益会更显著。

基于此，临床可尝试对术前患者进行分层管理：

（1）术前合并急性疼痛（如创伤骨折、急腹症、主动脉夹层等）：患者因急性疾病剧痛大多无法配合完成详细评估，镇痛首要目标是稳定生命体征。

（2）术前合并慢性疼痛（如三叉神经痛、骨关节炎，术前长期服用镇痛药物）：术前做好镇痛药物衔接调整，同时实施预康复与中枢敏化处理。

（3）术前无疼痛症状（如减重、鼻整形手术等，术前无疼痛或疼痛轻微可耐受、未服用镇痛药物）：需依据中枢敏化评估结果，决定是否实施术前预防性镇痛。

术前预康复

2024版术后疼痛管理指南虽弱推荐预康复（侧重远期镇痛效果），但当前循证多源自术前常合并慢性痛的骨科患者。对于术前无痛患者（如乳腺癌），基于运动的术前预康复具有安全性和可行性，在减轻术后疼痛方面可能存在一定益处，但该益处不具有统计学显著性。提示预康复策略不可盲目外推，其在无痛人群中的临床实效仍需重新评估。

术前疼痛宣教

2024版术后疼痛管理指南明确推荐（弱推荐）术前进行多模式宣教。基于53项RCT证实，术前30分钟至2周的宣教能显著降低术后VAS评分，并使患者满意度提升20%，是性价比极高的有效干预手段。

2024版术后疼痛管理指南推荐使用单维度量表（如VAS、NRS、FPS）快速评估疼痛强度，或使用多维度量表（如BPI、MPQ）全面评估。然而，指南同时也指出，“使用单维度和多维度评估工具评估效果的直接比较”仍属研究空白。在临床实践中，对于PACU、ICU或急诊中无法自述疼痛的患者，主观自述往往失效，迫使临床将评估重心转向“行为学观察+生理指标”的多维客观模式。由于不同场景的病理生理特征迥异，评估工具的适用性与循证证据也呈现出高度差异化。

1.PACU：针对麻醉残留与苏醒不全

PACU患者常因麻醉残留、苏醒不全或谵妄导致自述不可靠，这正是观察性工具的用武之地。

•APA5量表（行为观察+生理指标，5个维度0~10分）：涵盖面部表情、身体动作、语言反应及生命体征，临界值≥2分提示急性疼痛。但该工具源于单中心开发，具体条目的标准尚待统一。

•PACU BPRS量表（行为观察，4个维度0~12分）：涵盖烦躁、肌肉紧张、面部表情和发声。虽开发较早（1992年），但至今多中心验证仍不充分。

2.ICU：针对镇静、机械通气与意识障碍

ICU患者常因镇静、机械通气、意识障碍而无法自述疼痛，行为观察和生理指标成为主要评估手段。

•CPOT（行为观察）：纳入面部表情、肢体活动、肌肉紧张度及呼吸机顺应性4个维度，总分0~8分。因证据较多，目前是ICU中的首选工具。

•BPS（行为观察）：纳入3个维度，研究显示其特异性高于CPOT，但敏感性更低。

•NVPS（行为观察+生理指标 ）：整合了行为与生理指标。但其需要4小时生命体征趋势，不适合需要快速评估场景。

•前沿探索：目前正探索使用连续面部表情分析监测与BPS关联，以期实现更客观的监测。

3.急诊：针对急腹症与诊断安全

急诊患者术前是需要镇痛的：急腹症以急性腹痛为核心特征，部分病例需紧急手术。传统观念常担心镇痛会掩盖病情，但目前的指南共识认为：及时有效的镇痛不仅不会干扰急腹症的诊断准确性，还能改善患者就医体验、增强医患信任、提升治疗依从性。

然而，急诊的痛点在于如何精准识别真正需要镇痛的群体。研究表明，近1/5的急诊患者即使疼痛评分在可接受范围，仍然希望使用止痛药。因此，仅凭单一的主观评分并不可靠。针对此类主观评分受限的患者，专家共识提出了6个结构化的评估变量（见下表），可将其转化为具体指标并赋予权重，整合成量表以指导决策。

急诊科成人急性疼痛镇痛的6个结构化评估变量

多模式镇痛的药物配伍选择，一直是临床专家们着重关注的核心痛点。针对如何合理配药，《成人术后疼痛管理临床实践指南》《羟考酮注射液临床应用专家共识》《氢吗啡酮临床应用专家共识》等均从不同维度给出了明确的解答与推荐。然而，面对复杂的术后疼痛，临床亟需更具针对性的指导理念。

设想1：理念升级——精准多模式镇痛（PMA）

PMA由中华医学会麻醉学分会候任主任委员王天龙教授提出，并于2024年被收录为中国首创麻醉医学名词，其核心理念是：根据围术期产生疼痛的来源、手术部位、创伤程度和功能康复需求实施的组合式精准镇痛，而非药物的盲目叠加。

•针对切口痛：以局麻药局部浸润为主。

•针对内脏痛：以阿片受体激动剂、内脏神经及周围神经阻滞技术为主。

•针对炎性痛：以非甾体抗炎药等抗炎药为主。

临床证据

•针对存在内脏痛与切口痛混合的手术（如腹部外科），临床研究证实，PMA方案（切口前给予帕瑞昔布钠40 mg+羟考酮0.1 mg/kg+切口局部浸润）能显著降低术后各时间点的静息与咳嗽VAS评分。

•在镇痛泵（PCIA）的配伍上，基于27项RCT的网状Meta分析显示：氢吗啡酮复合纳布啡与右美托咪定的方案，在术后12、24、48小时镇痛评分更低，综合排名第一，且不增加头晕发生率。

•目前，针对膝髋关节置换术，前沿研究正在探索“偏向性μ-阿片受体激动剂联合周围神经阻滞”的临床获益。

设想2：机制溯源——外周与中枢的联合

多模式镇痛理念与基础科学模型的观察结果一致。术后疼痛由外周敏化和中枢敏化共同介导。因此，外周和中枢作用的镇痛药物联合使用，在不同场景中具有极高的临床价值。

•对乙酰氨基酚：主要通过代谢产物激活脑和脊髓中的辣椒素受体-大麻素受体1级联反应，抑制痛觉信号传导。

•非甾体抗炎药：通过抑制损伤部位环氧化酶，减少前列腺素合成，维持伤害性感受器阈值。

指南之所以强推荐这两类药物联合作为术后镇痛的基础用药，本质上正是对这一“外周+中枢”互补机制的临床践行。这也提示我们：多模式镇痛，必须基于机制去配伍，才能实现真正的精准与高效。

暴发痛与反跳痛是围术期急性疼痛管理的两大难点，其最大的临床痛点在于概念界定模糊、缺乏标准化评估工具，导致临床常处于被动补救状态。基于2024指南及最新循证证据，临床管理策略正从“经验性干预”走向“高危人群精准防御”。

1.暴发痛

 2024指南将暴发痛定义为“在基础疼痛控制相对稳定且镇痛药充分应用的前提下，自发或不可预知因素诱发的短暂性疼痛加重”。多数专家进一步将其具象为“背景性轻中度疼痛得到充分控制的患者突然出现的剧烈、短暂的疼痛”。然而，目前针对围术期暴发痛的专项、标准化评估工具仍是空白，这严重制约了临床的早期识别。

暴发痛的危险因素

2024指南明确指出，术后暴发痛的危险因素当前缺乏循证支持。但交叉学科的研究揭示了特异性的风险模型：

•一项对分娩硬膜外镇痛暴发痛危险因素的研究，以PCEA正常但NRS≥4分为定义，产程活跃期异常迅速，子宫内膜异位症，硬膜外穿刺时宫颈扩张度被确定为术后暴发痛的危险因素。

•一项对膝关节手术暴发痛危险因素的研究，以原本得到控制的疼痛基础上出现的短暂性疼痛加剧为定义，女性、病房未常规使用非甾体抗炎药以及单纯全身麻醉和腰麻联合神经阻滞被确定为术后暴发痛的危险因素。

暴发痛的预防及治疗

预防：指南弱推荐使用对乙酰氨基酚预防术后暴发痛。近两年相关研究多集中于分娩镇痛的暴发痛研究，术后镇痛方向并未见新研究报道。

治疗：阿片类药物仍是补救性镇痛的金标准。在给药途径的探索上，最新研究对比了经鼻芬太尼喷雾与静脉给药，数据提示经鼻给药在多个时间点（如15 min、30 min、45 min等）能更有效降低疼痛评分，可能提供更优的临床选择。

2.反跳痛

2024指南将反跳痛定义为“单次神经阻滞效果消退后出现的患者报告的疼痛增加，常伴随阿片类药物消耗量增加”。然而，最根本的问题在于缺乏一个被普遍认可的反跳痛定义。现有研究对这一概念的界定各不相同：有的将其定义为阻滞消退后疼痛超过特定阈值；有的指疼痛评分较术后基线升高超过一定幅度；还有的则设定时间范围内（如24小时）出现疼痛峰值。这种定义上的混乱，严重限制了高质量临床研究的横向比对与证据积累。

反跳痛的危险因素

尽管定义模糊，但2024指南基于系统评价，强推荐（高质量证据）将“骨科手术”与“术前疼痛”作为术后反跳痛的危险因素。多项大型研究进一步细化高危画像：

•一项创伤骨科反跳痛危险因素的研究显示：年龄较小、合并糖尿病、术前中重度疼痛、术前中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）升高是危险因素。

•一项骨科反跳痛危险因素的研究显示：年龄<60岁、ASA Ⅲ级及以上、术前存在中重度疼痛是危险因素。术前静脉注射地塞米松预处理、使用局麻药佐剂是保护性因素。

反跳痛的预防及治疗

目前反跳痛的研究集中在预防措施，治疗仍需采用阿片类药物补救。一项纳入24项研究的网状Meta分析评估了地塞米松静脉给药、右美托咪定静脉给药、氯胺酮静脉给药、艾司氯胺酮静脉给药、阿片类药物静脉给药、地塞米松神经周围给药、右美托咪定神经周围给药、艾司氯胺酮神经周围给药以及神经周围导管等多种干预措施。结果与指南推荐意见一致：静脉注射地塞米松优于神经周围给药。

综上所述，2024版指南为围术期疼痛管理指明了四大破局方向：术前疼痛管理应注重中枢敏化筛查与分层管理；疼痛评估需突破主观局限，推广多场景结构化量表；多模式镇痛配伍应摒弃盲目叠加，践行机制互补的精准多模式镇痛；暴发痛和反跳痛等并发症则亟需达成专家共识以统一标准。以共识促研究，以精准促规范，方能切实跨越指南与实践的鸿沟。