陈琦教授：血液透析患者血压规范化管理实践
高血压是维持性透析患者最常见，也最可干预的心血管危险因素，与容量超负荷、动脉硬化、交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、内皮功能障碍、促红细胞生成素使用、合并肾动脉狭窄等多种因素相关，其中容量超负荷是透析高血压的首要因素。江西省人民医院陈琦教授围绕透析患者血压的评估、分型、治疗目标与综合管理要点进行了系统梳理。
陈琦教授
动态血压监测（ABPM）为诊断金标准，家庭血压监测（HBPM）为监测首选；透析室血压仅用于安全性评估；
透析前收缩压（SBP）英国指南目标为140~165 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）；中国指南目标<140/90 mmHg，避免过度降压；
限盐（<5 g/d）与干体重达标，是降压与预防透析中低血压（IDH）的共同基石；
延长透析时间、优化透析液成分（钠/钙/碳酸氢盐、低温），可改善血压控制；
血透分层选药：β受体阻滞剂→钙通道阻滞剂（CCB）→血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）→盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）；注意药物可透析性；
IDH需分级预防+快速处理，反复发作应重新评估干体重与心功能。
透析患者的高血压诊断常用方法见表1。其中透析间期ABPM是诊断血液透析患者高血压的金标准，操作要点为每日两次（晨起后+睡前），连续四天，并且从周中透析后的透析间期开始测量。
透析患者高血压诊断标准：HBPM（血透）≥135/80 mmHg；ABPM（血透/腹透）≥130/80 mmHg；诊室血压（非透析日）≥140/90 mmHg。若透析中平均动脉压较透析前升高≥15 mmHg，也需要干预。此外，连续6次透析中至少4次，透析后较透析前SBP升高＞10 mmHg，是易被忽视的透析中高血压。实际工作中不必强求某一种方法，动态观察数值与趋势同样有价值。
表1 不同血压测量方法优劣对比
透析患者血压呈周期性波动，不能仅凭某一次测量值下结论，应连续3个透析日与非透析日周期评估透析前后及间期血压，绘制血压波动曲线。根据透前、透中、透后及透析间期血压曲线的不同组合，可分为五种常见临床类型：
1.高→下降→正常→高。主要为容量超负荷，首要控制干体重，而非立即加药。
2.高→降/低→低→高。病因相对复杂：容量负荷增多、透析中溶质清除过快致耐受不良、心功能不全并存。处理上降低透析效率，选择可被透析清除的ACEI；合并心力衰竭者给予强心治疗。
3.高→升高→高→高。提示容量过多合并RAAS/交感活性增强。除控制干体重外，应选择不易被透析清除的降压药如ACEI/ARB、α/β阻滞剂，联用CCB。
4.正常→高→正常→正常。主要为RAAS/交感增强所致，降压药同样宜选不易被透析清除的。
5.低→升高/正常→低→低。多与心力衰竭相关，应给予改善心功能、强心治疗，用药亦尽量选择不被透析清除的。
《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南》建议60岁以下透析患者血压目标为<140/90 mmHg，60岁以上可适当放宽至<160/90 mmHg；不同测量方式对应目标略有差异，共同原则是避免血压过低、容量优先、个体化处理。透析前血压与死亡率呈U/J型关系，过低与过高均增加死亡风险，140~165 mmHg对应最低死亡风险。因此血压目标不能一味求低：避免血压过低与控制容量超负荷同等重要。血压目标应根据年龄、合并症（糖尿病、心房颤动、心力衰竭）、生物标志物（cTnl、NT-proBNP）及IDH风险进行个体化设定。
限盐：降压治疗的基础。食盐<5 g/天，钠摄入量应＜2 g/天。容量扩张、钠正平衡是透析高血压的首要驱动因素。
液体限制：限盐须与限水协同，透析控制间期体重增长＜5%干体重。向患者讲明水分摄入包括汤、稀饭等隐性水；可建议患者使用固定容量的小水杯，便于自我量化与控制。
运动干预：推荐血液透析患者进行有氧+抗阻训练，每周≥3次，中高强度。联合训练可降SBP 8.69 mmHg、DBP 4.45 mmHg。可在透析中或透析间期进行，但需注意通路安全。
患者教育与自我管理：专科护士主导教育、药师指导服药、营养师协作个性化营养方案，可实现相对精细化的长期管理。
透析时间与频率：FHN试验显示，每周6次透析、短时每日/夜间透析均可降低血压。血压控制不佳或频繁透析中高血压者可考虑延长透析时间。
透析液成分：见表2。
表2 透析液成分调整表
干体重：临床上主要依据以下表现判断干体重是否达标——透析中无低血压、透析前血压控制良好、无水肿、胸部 X 线无肺淤血征象；心胸比男性 <50%、女性 <53% 可作参考。干体重没有单一标准，需动态评估。准。干体重难以用单一标准定义，需动态评估。
降压治疗可降低透析患者的全因死亡及心血管死亡风险。英国肾脏病协会2025年指南推荐β受体阻滞剂为一线、CCB为二线、ACEI为三线治疗药物、难治性的高血压采用MRA降压分层策略；我国专家共识则以ACEI/ARB/CCB为一线。
联合用药需要注意以下原则：
优先ACEi/ARB+CCB或β受体阻滞剂；
单片复方制剂（SPC），有助于提高依从性与达标率；
合并心衰可用ARNI（沙库巴曲缬沙坦），注意高钾风险；
RAASI/ARNi/MRA期间需要定期监测血钾。
对于腹膜透析（PD）患者，则需结合药物的透析清除特性：ACEI/ARB作为PD一线用药，可延缓残肾功能丢失与尿量减少。
对于血液透析人群选药与给药时机也至关重要：避免在透析前省略降压药；诱发IDH者改为晚间服药；依从性差者可选择长效/高透析性药物于透析结束时给药。各降压药特点详见表3。
表3 降压药特点
透析中低血压指的是透析中SBP下降≥20 mmHg或MAP下降≥10 mmHg，并伴有低血压症状（困倦、恶心、肌肉痉挛等）。危险因素分为不可控因素（合并症等）、可控因素（体重增长、低蛋白血症、贫血、透析中进食及药物影响）——后者才是真正的干预空间。
防治采取三级策略：
一级预防为基础，主要对可控因素进行对因处理；
二级预防则是个体化透析调整，例如降低透析效率（血流量＜200 ml/min、透析液流量<350 ml/min）；逐渐降温（可至34°C）；可调钠/序贯透析/HDF；延长透析时间/频率；透析液钙≥1.5 mmol/L；
三级预防可使用左卡尼汀1~2 g透析后静脉注射治疗或转为腹膜透析。
IDH急性发作时，处理步骤为：调整体位→停止超滤→液体输注→持续监护→顽固性处理。反复发作者应重新评估容量与心功能，而非仅处理单次发作。
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