陈朝生教授：狼疮性肾炎肾脏分型定方案，重复活检定调整

来源：

医路肾康

2026-10-22 14:03:04

狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见且最严重的并发症之一，约40%~60%的SLE患者出现LN的临床表现，其中20%~30%进展为终末期肾病，严重威胁患者生命。温州医科大学附属第一医院陈朝生教授指出，LN的管理应基于肾活检病理分型制定决策，力求诱导期完全缓解，长期治疗防止复发。尽管近年来SLE患者的总体预后已经取得了显著改善，但LN的长期预后及复发率仍不尽人意。

陈朝生教授

一、LN的病理分型

LN的病理变化、临床特征、治疗措施与预后均反映SLE总体转归，因此KDIGO、EULAR和中国狼疮肾炎指南提出了改善狼疮肾炎预后的六条建议，包括：

基于肾活检病理改变制定临床治疗策略；
力求诱导期完全肾脏缓解；
进行长期治疗，防止肾脏复发；
合理减停激素和免疫抑制剂，减少治疗相关不良反应；
关注靶向生物制剂在LN治疗中的重要作用；
加强狼疮多学科合作，进行综合管理。

LN病理分型经历多次修订，2003年ISN/RPS分型标准一度被广泛应用，但存在Ⅲ型和Ⅳ型定义中“局灶”和“弥漫”划分模糊、Ⅳ型“节段”和“球型”病变对预后预测价值有限等局限性。在2018年修订意见中，将相关内容进行了修改，详见表1：

表1 2018LN病变定义和分型修订内容

关于LN活动和慢性化指数评分系统，2018年ISN/RPS分型标准也进行了修订（表2~4）：

表2 狼疮性肾炎活动和慢性化指数评分系统

2025版《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南》推荐使用2018年修订的ISN/RPS分型标准，建议增加狼疮足细胞病和TMA两个病理类型，并关注肾小球新月体、足细胞、肾小管间质和肾血管等特殊病变（表5）。

表3 2025中国LN病理分型

二、LN肾活检

SLE患者肾活检包括多重价值：

1.明确基本病理分型，根据分型进行合理治疗；分辨临床表现与病理改变程度不匹配的患者，避免治疗不足或治疗过度；

2.鉴别SLE患者合并其他肾脏损害，如药物、感染等；

3.鉴别SLE中非免疫复合物沉积的肾小球疾病；

4.鉴别诊断肾血栓性微血管病、肾小管间质病变、新月体形成等病理改变。

肾活检是发现以上病变并进行合理治疗的关键。

关于肾活检指征，2025版《中国狼疮肾炎诊治和管理指南》推荐所有SLE患者应定期筛查尿液指标［包括尿试纸条法、尿沉渣检查、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）、尿蛋白/肌酐比值（uPCR）］及血清肌酐（SCr）和估算肾小球滤过率（eGFR），以早期识别肾脏是否受累；有明确肾脏损伤时推荐肾活检病理检查。肾损伤标准：1.蛋白尿持续>0.5g/24h，或随机尿检查尿蛋白阳性（低比重尿1+，任意比重尿≥2+），uPCR>500 mg/g（50 mg/mmol）；2.活动性尿沉渣（除外尿路感染后，尿白细胞>5个/HPF，尿红细胞>5个/HPF），或红细胞管型，或白细胞管型；3.不明原因eGFR下降。若无明确肾损伤，则不推荐肾活检。

必要时的重复肾活检对LN患者具有重要价值。多项研究发现，诱导治疗后程序性活检发现临床与病理的缓解并不匹配。KDIGO对LN重复肾活检时机的推荐为：1.如患者在治疗的前3个月病情加重（SCr升高、蛋白尿恶化），建议重复肾活检以指导进一步治疗；2.如维持治疗12个月后未达到完全缓解，重复肾活检以决定是否需要更改治疗方案；3.若LN复发，怀疑LN的组织学类型发生了改变，可以考虑再次肾活检。

三、LN分型治疗

KDIGO推荐，根据LN病理分型给予分层治疗：

Ⅰ/Ⅱ型LN