随着IgA肾病两大治疗支柱（肾脏保护治疗、疾病修饰治疗）中的可用疗法不断增多，一个重要问题随之而来：如何将这些药物整合为一个连贯、个体化的治疗策略？

近期发表于Nefrologia的综述《IgA肾病的综合管理：按照疗效、可及性和采购成本定位疾病修饰与肾脏保护疗法》提出一个理性的、按证据等级分级的框架，以整合当代IgA肾病治疗策略，同时涵盖疾病修饰和肾脏保护方法。 

基于表型、分步骤、按证据等级整合管理IgA肾病

将疾病修饰和肾脏保护治疗整合成一个连贯、个体化的策略，仍然是IgA肾病管理中的核心临床挑战。基于当前可用证据和西班牙监管框架，可以提出一种基于表型、分步骤方法，围绕三种临床情景组织（图1）。

图1 基于表型、分步骤、按证据等级整合管理IgA肾病

场景1：孤立性镜下血尿，无显著蛋白尿

对这类患者，推荐以临床随访为主，每6～12个月评估一次尿沉渣、蛋白尿和eGFR。即使已经通过肾活检确诊IgA肾病，目前证据仍不足以支持疾病修饰治疗。换言之，“仅血尿”并不等于需要免疫治疗。

场景2：有蛋白尿，但无活动性免疫病变证据

符合以下特征者，应重点考虑逐步强化肾脏保护：无持续血尿；近期活检无系膜细胞增多（M1）、毛细血管内细胞增多（E1）或新月体（C1/C2）等活动性组织学病变；且无进行性eGFR下降[年化下降≤2 mL/（min·1.73 m²·年）]。

• 第一步：最大耐受剂量血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），联合钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂；

• 第二步：若仍有蛋白尿，并符合FIND-CKD相关标准，可考虑非奈利酮；

• 第三步：若蛋白尿仍≥1 g/24 h或UPCR≥0.75 g/g，可考虑司帕生坦，并使用最大耐受剂量ACEI/ARB。

场景3：eGFR进行性下降，或存在活动性免疫病变证据

对存在eGFR进行性下降、持续镜下血尿、蛋白尿合并活动性组织学病变等任一情况的患者，应在肾脏保护基座上考虑疾病修饰治疗。对于这类患者，应维持肾脏保护，即RAS抑制联合SGLT2抑制。在条件允许时，优先考虑口服全身糖皮质激素或靶向释放布地奈德。

对于eGFR＜30 mL/（min·1.73 m²）或组织学病变明显不利、不符合关键试验入组条件的患者，多数新型疾病修饰药物并不适合直接套用试验结论。

完成或停用疾病修饰治疗后，应重新回到蛋白尿、eGFR、血尿和个体风险层面进行复评，再决定是否需要逐步加入非奈利酮或司帕生坦。

肾脏保护方面，肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制仍是基石，包括ACEI和ARB。SGLT2抑制剂也已成为基础支持治疗，达格列净与慢性肾脏病（CKD）不良结局预防研究（DAPA-CKD）和恩格列净治疗慢性肾脏病患者研究（EMPA-KIDNEY）均支持其降尿蛋白和减缓估算肾小球滤过率（eGFR）下降的作用。内皮素受体拮抗剂司帕生坦、阿曲生坦，以及非甾体盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮，则为仍有残余蛋白尿的患者提供了新的护肾选择（表1）。

表1 IgA肾病主要肾脏保护策略的证据和安全性

疾病修饰方面，治疗主要包括减量全身糖皮质激素、靶向释放布地奈德、补体靶向药物伊普可泮，以及靶向B细胞活化因子/增殖诱导配体（BAFF/APRIL）通路的阿塞西普、泰它西普和斯贝利单抗。但这些药物的长期肾脏获益、最佳疗程、能否停药，以及与其他疾病修饰药物如何联合或序贯，仍需进一步研究（表2）。

表2 IgA肾病疾病修饰疗法的证据和治疗时长

表3 IgA肾病主要治疗药物的监测及安全注意事项

参考文献：Jaime Mazón-Ruiz，Eduardo Josué Banegas-Deras，José Luis Pérez-Canga，et al.Integrated management of IgA nephropathy: Positioning disease-modifying and nephroprotective therapies across efficacy, access and acquisition cost. Nefrologia. 2026.