徐军美教授：食管癌围术期疼痛管理——从多模式镇痛到3W镇痛丨世界镇痛日·中国镇痛周
食管癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一。手术治疗是食管癌综合治疗的重要组成部分，手术操作通常包括食管肿瘤及周围淋巴结清扫、管状胃制作以及食管胃吻合三个部分。传统开放手术包括Ivor Lewis双切口术式和Mckeown三切口术式；而随着微创技术的发展，胸腹腔镜联合食管癌切除已成为主流术式，其中胃食管颈部吻合的Mckeown-MIE术式应用最为广泛。该术式涉及右侧胸腔、左侧颈部、腹部等多个操作区域，切口多、创伤大，术后疼痛来源复杂，给围术期疼痛管理带来了严峻挑战。
围术期疼痛管理是食管癌加速康复外科（ERAS）的核心环节。良好的疼痛管理可减少手术应激、降低阿片类药物用量，有利于患者咳嗽咳痰、早期下床活动，减少肺部并发症和深静脉血栓的发生，提高术后恢复质量，缩短住院时长，并减少胸科手术后慢性疼痛的发生。然而，食管癌围术期疼痛管理仍面临诸多困难：手术切口多且分散，单一镇痛技术难以覆盖所有疼痛区域；不同疼痛类型机制各异，需要联合不同作用机制的药物和方法。因此，构建科学、系统的围术期疼痛管理方案具有重要的临床意义。
中南大学湘雅二医院徐军美教授团队长期致力于围术期器官损伤防治与疼痛管理研究，在食管癌围术期疼痛管理领域积累了丰富的临床经验与学术成果。本文结合团队的研究成果与临床实践，系统梳理食管癌围术期疼痛管理的多模式镇痛策略，重点阐述3W镇痛新理念——即在不同时间（When）、针对不同部位（Where）、采用不同多模式镇痛方法（What）的整合性镇痛方案，并结合胸段硬膜外阻滞、椎旁阻滞、竖脊肌阻滞、肋间神经阻滞等具体技术的循证证据与优劣比较，提出食管癌围术期镇痛的推荐方案，以期为临床实践提供参考。
专家介绍
下滑查看↓ 一级主任医师，二级教授，博士生导师 中华医学会麻醉学分会第十至十四届委员（两届常委、三届心胸学组长） 中国医师协会麻醉学医师分会第一至六届委员（四届常委） 湖南省医学会麻醉学分会第八、九届主任委员 中国心胸血管麻醉学会副会长 湖南省第三届中医药和中西结合学会副会长 《中华麻醉学杂志》和《临床麻醉学杂志》等多家核心期刊常务编委
多模式镇痛是指联合应用不同机制的镇痛药物和/或方法，作用于疼痛通路的不同位点进行镇痛。由于每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，但镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/不良反应比。
从疼痛信号传导通路来看，手术创伤导致外周伤害感受器被激活，有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动（刺激阶段）；神经冲动被传导至中枢神经系统（传导阶段）；来自脑的神经冲动经下行途径调节疼痛感觉（调节阶段）；最终产生疼痛感知（感知阶段）。多模式镇痛正是针对这一通路的不同环节进行干预：NSAIDs类药物抑制外周炎症、降低外周敏化，并抑制COX-2过量表达、降低中枢敏化；阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用；硬膜外阻滞或其他局部麻醉技术主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发及阻断神经传导。
在药物联合方面，阿片类药物（如舒芬太尼、κ受体激动剂）可减弱中枢疼痛信号；NSAIDs和对乙酰氨基酚可抑制外周炎症和中枢敏化；神经阻滞剂可阻断疼痛信号触发及阻断神经传导。在方法联合方面，可采用局部麻醉药切口浸润、区域阻滞或神经干/丛阻滞联合全身性镇痛药。在途径联合方面，可联合静脉注射、肌肉注射、口服、硬膜外阻滞、外周神经阻滞等多种给药途径。
然而，多模式镇痛仅强调镇痛工具（药物、方法、途径）的联合使用，却未阐述如何正确联合使用。完美的镇痛理念应当回答三个核心问题：何时开始镇痛（When）、疼痛来源于哪里（Where）、使用什么方法镇痛（What）。
针对上述问题，徐军美教授等提出了3W镇痛新理念，发表于《中华麻醉学杂志》2023年11月第43卷第11期。3W镇痛是指在术前、术中和术后，分别针对切口痛、内脏痛、炎性痛、神经性疼痛和心因性疼痛，联合应用不同作用机制的镇痛药物和/或方法进行镇痛；换言之，在整个围术期实施持续性的、整体性的、多模式的镇痛。
3W即When、Where、What三个英文单词的首字母，分别表示镇痛的时机、镇痛的部位和镇痛的药物与方法。3W镇痛涵盖了预防性镇痛、整体性镇痛和多模式镇痛的全部意义。
When——预防性镇痛：强调围术期全程镇痛（术前、术中、术后），预防痛觉过敏。术前即应开始镇痛干预，包括术前宣教、心理辅导、术前用药、硬膜外镇痛、椎旁阻滞、竖脊肌阻滞、前锯肌间隙阻滞、肋间神经阻滞、NSAIDs、地塞米松，以及针灸、按摩、理疗、穴位贴敷、中药等中医药措施。
Where——整体性镇痛：强调镇痛治疗应覆盖切口痛、内脏痛、炎性痛、神经性疼痛、心因性疼痛等不同类型。术前即存在的疼痛依性质而定；手术伤害性疼痛包括控制外科切口痛（局部麻醉为主）、控制内脏痛（κ受体激动药）、控制炎性痛（NSAIDs）；神经性疼痛包括神经病理性疼痛（抗抑郁、抗癫痫、保留神经）、伤害性刺激诱发的外周敏化和中枢敏化（局部麻醉、NSAIDs）、阿片类药物诱发的痛觉过敏（局部麻醉、NSAIDs）；围手术期心因性疼痛则需心理教育。
What——多模式镇痛：联合使用不同作用机制的镇痛药物和方法。术中可采用切口局部麻醉、肋间神经阻滞、硬膜外镇痛、椎旁阻滞、竖脊肌阻滞、前锯肌间隙阻滞、阿片类镇痛药物、κ受体激动剂、NSAIDs、右美托咪定、其他非阿片类镇痛药物，保护神经，并辅以针灸、按摩、理疗、穴位贴敷、中药等中医药措施。术后可采用硬膜外镇痛、连续椎旁阻滞、连续竖脊肌阻滞、切口局部浸润、切口镇痛泵、PCIA（舒芬太尼、右美托咪定、κ受体激动剂）、NSAIDs、心理治疗及中医药措施。
3W镇痛的核心思想是：在不同的时间，针对不同部位的疼痛，采用不同的多模式镇痛。其优点包括：最大程度消除整个围术期手术创伤应激引起的各种疼痛，从而最大程度地消除慢性疼痛的产生；最大程度防止和抑制中枢及外周痛觉敏化；最大程度提高效应/不良反应比。
1.患者自控静脉镇痛（PCIA）
PCIA是食管癌术后镇痛的基础方案，采用阿片类药物与非阿片类药物的联合使用。目前多选择非甾体类镇痛药物，以减少阿片类药物用量，减少过量阿片类药物可能造成的痛觉敏化等不良反应。PCIA操作简单方便，但单独使用时阿片类药物用量增加，胃肠道反应、尿潴留、痛觉过敏等不良反应增加。
2.切口局部浸润镇痛
切口局部浸润镇痛已成为多模式镇痛中非常重要的一部分，被广泛应用于临床各类手术。相对于单次注射局麻药，持续切口局部镇痛的镇痛效果较好。但食管癌手术切口较多，研究也不成熟。关切口前局部长效布比卡因浸润是临床常用的方法。
3.肋间神经阻滞（ICNB）
常见实施部位为T4-T9肋间。相较于单纯静脉镇痛，ICNB有更好的镇痛效果，可明显减少阿片类药物用量；操作简单，可由外科医生在胸腔镜下操作完成。但作用时间较短，与胸椎旁阻滞、硬膜外阻滞相比较，对于阿片类药物用量的减少不具有优越性。
4.胸段硬膜外连续阻滞（TEA）
TEA是食管癌手术围术期镇痛的一线方案，大多数麻醉医生选择将导管放置于T5-T8水平。相较于单纯静脉镇痛，TEA有更好的镇痛效果、减少术后并发症的发生。但TEA也存在明显劣势：目前主流腔镜术式切口较多，硬膜外连续阻滞无法覆盖所有切口处镇痛；操作难度较大，有一定的置管失败率；凝血功能障碍为绝对禁忌；可能造成硬膜外血肿等严重并发症；可能导致围术期低血压的发生，低灌注被认为可能与吻合口瘘的发生相关。
5.竖脊肌阻滞（ESPB）
ESPB通过将局部麻醉药注射到竖脊肌和横突尖端之间的肌筋膜平面，扩散进入胸椎旁间隙产生作用，对脊神经背侧支、腹侧支、交通支均产生影响。多行单次右侧T5或双侧T8 ESPB。操作较为简单易行，超声下易于定位。但ESPB无法覆盖微创手术的所有切口，镇痛效果持续时间较短，在食管癌围术期疼痛管理中还缺乏大规模应用研究，有效性和安全性还需进一步探索。
6.胸椎旁阻滞（PVB）
PVB是阻滞胸段椎旁间隙内脊神经根的一种区域神经阻滞技术。操作难度较TEA低，患者在接受操作时往往舒适度高于硬膜外阻滞，发生低血压、硬膜外血肿等并发症概率较低。据过往研究，单侧连续椎旁阻滞、双侧单次阻滞技术均效果明确，位置多选择在T4-T7，但未完全覆盖所有切口。
单点连续胸椎旁阻滞：有研究表明，虽同样可取得满意的镇痛效果（NRS≤4），但单点连续椎旁阻滞镇痛效果稍逊于硬膜外阻滞。
两点单次椎旁神经阻滞：两点椎旁阻滞的镇痛效果要明显优于单次竖脊肌阻滞与肋间神经阻滞，但尚未有研究探讨比较两点椎旁阻滞与硬膜外阻滞效果。
多点单次椎旁神经阻滞及左颈中间神经丛阻滞：针对Mckeown-MIE术式的多切口特点，可采用多点单次椎旁神经阻滞联合左颈中间神经丛阻滞的方案。具体为：右侧T3、T5、T7、T9，左侧T6、T9，联合左颈中间神经丛阻滞，采用多点低容量策略，药液向尾端扩散更多。研究结果显示，该方案可显著减少术中单位体重舒芬太尼使用量；术后各时间节点，MSG组静息和咳嗽时NRS评分均明显低于GA组；术后72小时QoR-15量表总分MSG组显著高于GA组，在身体舒适度、情绪状态以及疼痛维度MSG组得分明显优于GA组。
综合比较各种镇痛技术（表1），PCIA操作简单方便但阿片类药物不良反应增加；切口局部浸润镇痛操作简单但切口太多、研究不成熟；ICNB操作简单但作用时间较短；ESPB操作简单、定位清晰、血流动力学较为平稳，但作用时间较短、缺乏大规模研究；TEA镇痛效果确切、技术发展成熟，但操作难度较大、并发症较多；PVB双点单次或单点连续效果确切、血流动力学较为平稳，但无法覆盖三切口术式下的所有切口部位；多点PVB联合左颈中间神经丛阻滞镇痛效果明显、可覆盖手术的所有切口，但尚未有较大样本量的研究。
表1 几种镇痛方式比较
基于上述证据，目前推荐的食管癌围术期镇痛方案可概括为“二阻一泵，不吐不痛”，具体包括以下八种组合：单纯PCIA；ICNB+PCIA；关切口前局部长效布比卡因浸润+PCIA；ESPB+PCIA；TEA；双点单次或单点连续PVB+PCIA；麻醉前多点PVB、左颈中间神经丛阻滞+PCIA；以及麻醉前多点PVB、左颈中间神经丛阻滞+关切口前局部长效布比卡因浸润+PCIA。上述方案由简到繁、由单一到联合，临床可根据手术方式、切口分布、患者凝血功能及心肺储备等情况进行个体化选择。
在具体实施路径上，该方案遵循3W镇痛理念，形成术前、术中、术后全程覆盖的整合性镇痛链条。术前采用NSAIDs联合单次椎旁神经阻滞，旨在提前干预，抑制外周和中枢敏化；术中采用阿片类药物（含κ受体激动剂）控制内脏痛与伤害性疼痛，并于关切口前以局部长效布比卡因浸润，覆盖外科切口痛；术后采用NSAIDs联合PCIA（阿片类药物含κ受体激动剂），实现持续、多模式的镇痛维持。
这一方案的核心在于：在不同时间（术前、术中、术后），针对不同部位（切口痛、内脏痛、炎性痛），采用不同多模式镇痛工具（药物、方法、途径）进行整合性镇痛。其目标不仅是控制静息痛与运动痛，更在于抑制痛觉敏化、减少阿片类药物相关不良反应、降低肺部并发症与慢性疼痛风险，从而真正实现“不吐不痛”的临床效果，加速患者术后康复。
食管癌围术期疼痛管理已从单一镇痛模式发展为多模式镇痛，进而演进为3W镇痛新理念。3W镇痛强调在术前、术中、术后全程，针对切口痛、内脏痛、炎性痛、神经性疼痛和心因性疼痛等不同部位和类型的疼痛，联合应用不同作用机制的镇痛药物和方法，实现预防性镇痛、整体性镇痛和多模式镇痛的有机统一。随着微创手术的普及和加速康复外科理念的深入，食管癌围术期疼痛管理将更加注重个体化、精准化和多学科协作，最终目标是实现“食管癌术后无痛”，最大程度消除手术创伤应激引起的各种疼痛，防止和抑制中枢及外周痛觉敏化，提高效应/不良反应比，改善患者术后恢复质量和长期预后。
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