2026年8月，内蒙古启动了一场规模空前的医保基金飞行检查。12支检查组，每组40~50人，医保部门牵头，卫健委、市场监管联合参与，跨盟市互查。赤峰的队伍查呼和浩特，通辽的队伍查巴彦淖尔，巴彦淖尔的队伍反过来查赤峰。10月底，42家定点医药机构被逐条点名。

本文综合内蒙古8月飞检结果及近期湖南、辽宁、新疆、山西等地医保部门公开通报的典型案例，梳理基层机构最常踩的违规红线。这份罚单最值得基层警惕的，不是罚了多少钱，而是基层机构正在成为飞检的“重点目标”。42家里相当一部分在县域和乡镇层级，社区卫生服务站、乡镇卫生院、小型民营专科医院的占比明显上升。

更关键的是，大部分违规不是刻意骗保，而是日常管理粗放导致的“无意识违规”。处方上开的药临床上没问题，但不在医保限定支付范围内，收费系统照样走了统筹结算；某个操作已经包含在手术项目内涵里，但收费模板没更新，又单独计了一次收费。这些在飞检调阅病历、收费明细、耗材台账时，一查一个准。

“用药与支付限定不符”：基层踩得最多的红线

内蒙古42家被罚机构中，“用药与支付限定不符”命中最多，24家，占57.1%。通报文书里的叫法五花八门——诊断与用药不符、无指征用药、超限制用药、超医保限定支付、超药品说明书适应证用药——根子上是一件事：不是开错药，是报错账。

湘乡市虞唐镇中心卫生院因“超出医保目录支付范围用药（限住院用药）”，造成基金损失1302.53元；山枣镇卫生院及下属村卫生室因同类问题，损失1946.14元；望春门办事处桑枣村卫生室因“限儿童用药”违规，损失仅11.97元，照样被追回并处罚。

金额再小，人次一多，照样立案。内蒙古某县卫生院被查出“诊断与用药不符”115人次，违规金额1218元；同旗另一家卫生院同类问题41人次，违规金额776元。飞检的筛查逻辑是按人次统计，不是按金额定性。

辽宁沈阳铁西区霁虹社区卫生服务中心的案例更说明问题：省飞检移交线索后核查发现，该中心将不属于医保支付范围的费用纳入结算，造成基金损失298.19元。处罚结果是退回298.19元，再罚298.19元，一分不少，一倍不饶。

重复收费：最容易“习惯成自然”的违规

第二高频的是重复收费，42家医院中查出15家，占35.7%。

忠县新生街道合水社区场口卫生室的案例很典型：收取一般诊疗费的同时，还收取了静脉输液费和肌肉注射费，属于重复收费，造成基金损失6904.50元，追回本金并处罚款5523.60元。这类操作在基层往往不是有意为之，而是收费模板长期没有更新，医生开方时“顺手”勾选，日积月累就成了系统里的异常信号。

内蒙古呼和浩特通报的案例则指向项目内涵理解偏差。和林格尔县一家社区卫生服务站“普通针刺灸”项目超出医保目录单价收费，造成基金损失33 003元，被责令退回违规基金63 003元，超标准收费部分按1.5倍罚款49 504.5元。武川县一个村卫生室没有执行医保统一的2~10元诊查费标准，多收了356元，按2倍罚款712元。300多块钱也罚，过去“金额小没人查”的侥幸心理，在大数据面前已经不成立了。

超量开药与分解处方：基层的“老问题”还在被查

新疆叶城县江格勒斯乡卫生院（含6个村卫生室）2026年1月被查出超量开药、分解处方、进销存不符、留压社会保障卡等违规行为，涉及基金12 082.99元。处理结果不止追回和罚款——约谈负责人、行业内通报批评、问题线索移送纪委及卫健部门，2名责任人员被医保支付资格记分，同时处以损失额1.3倍的行政罚款15707.89元。

山西新绛县万安镇卫生院赵村卫生室，2024年至2026年存在诊断与用药不符、超剂量用药问题，追回基金2358.07元并处罚款2358.07元。这类“老问题”之所以反复出现，根源在于基层处方审核往往流于形式，系统没有拦截，药师没有把关，飞检一调数据就全部暴露。

药品追溯码：十几块钱的“小事”，照样有记录

湘乡市白田镇中心卫生院下属3家村卫生室被通报的违规事实中，有一条格外值得注意：药品追溯码重复结算，造成基金损失13.99元，退回损失并处5%违约金0.70元，合计14.69元退缴。

14.69元，照样走完整个处理流程。这传递的信号很明确：追溯码的每一笔重复，系统都看得见。国家医保局推行的药品追溯码全场景应用，已经让“一盒药从出厂到患者”的每一个节点都留下了数据痕迹，基层机构靠“手工操作”规避监管的空间正在消失。

基层现在该做什么：3件事，比“等飞检”有用

1.开方前问自己一句：这个药的医保限定条件是什么？限住院还是限门诊？限儿童还是限成人？限二级以上机构还是基层可用？临床能不能用，和医保能不能报，是两套规则。系统不提醒，就自己提醒自己。

2.收费模板和项目内涵对一遍。一般诊疗费包含什么、针刺灸的计价单位是什么、哪些操作已经打包在手术项目里不能单独收——把这些基础规则理清楚，比事后解释“我们不是故意的”有效得多。

3.追溯码和进销存，别留“手工痕迹”。药品追溯码重复结算、进销存不符，是飞检最容易批量抓取的问题类型。每一笔扫码、每一次出入库，都要经得起系统比对。

飞检下沉不是一阵风。当省级统筹、市级交叉核查、大数据疑点筛查成为常态，很多问题在飞检组进门之前，系统就已经锁定了。基层机构真正要防的，不是“被查到”，而是那些每天都在发生、却一直没人当回事的“无意识违规”。