CSGP2026｜告别“流水账”式汇报！戴红蕾教授：用结构性SOAP重塑全科临床思维

来源：

全科学苑

2026-10-27 14:21:13

近日，中华医学会全科医学分会第二十四届学术年会在天津召开。在本次大会上，浙江大学医学院附属邵逸夫医院戴红蕾教授作了题为《结构性SOAP病例汇报的规范实施与全科临床思维提升》的专题报告。戴红蕾教授结合2022版《住院医师规范化培训SOAP病例汇报评估指南》，系统梳理了这个教学工具的核心理念、实施流程与进阶要求，为广大全科医生和带教老师提供了一份极具实操价值的“指南”。

厘清概念：书面记录-口头汇报-教学评价

SOAP（Subjective客观资料、Objective主观资料、Assessment评估、Plan计划）由美国学者Lawrence Weed博士于20世纪60年代提出。戴红蕾教授指出，在全科医学教育和临床实践中，我们需要厘清3个递进的概念。

SOAP病历记录：是书面的医疗文书，核心在于临床数据记录的规范性和完整性。
SOAP病例汇报：是临床场景下的口头沟通方式，重点考察医生的汇报逻辑与临床思维表达力。
SOAP病例汇报评估：是一种结构化的教学评价活动，通过“汇报+反馈”的闭环，实现教学相长。

戴红蕾教授强调，2013年北京大学第一医院李海潮教授等在SOAP病历记录的基础上，提出了在固定时间（3~5分钟）内以SOAP框架进行汇报，并融入反馈的形成性评价方式。这一方式与Mini-CEX和DOPS一并，构成了全科医生形成性评价体系的核心。

规范流程：3~5分钟的“不打断”原则与反馈闭环

如何规范实施SOAP病例汇报评估？戴红蕾教授介绍了以下标准流程。

病例汇报（3~5分钟）：住院医师进行SOAP汇报，指导医师全程观察，原则上不打断、不提示，完整记录汇报过程。
观察与记录：指导医师对照评估量表逐项观察，重点记录在临床思维、表达能力及专业知识上的亮点和不足。
评级与反馈（3~5分钟）：依据7大维度（资料收集、列举问题、诊疗计划、组织效能、沟通表达、职业素养、整体表现）进行5级评分（1~2级未达要求，3级达到要求，4~5级优秀）。反馈需遵循针对性、互动性、建设性、鼓励性原则。
签字确认：共同签字确认评估结果，完成闭环。

此外，在病例选择上，建议优先选择住院医师本人主管的、病情真实的病例；指导医师需提前熟悉病历，营造开放、包容的反馈氛围；住院医师则需按SOAP框架梳理出条理清晰的汇报内容。

避坑指南：常见的6大问题与改进建议

戴红蕾教授结合丰富的临床教学经验，介绍了SOAP汇报中常见的6大痛点，并给出了实用的“避坑”建议。

1. 信息不全面：遗漏查体或病史。

建议：训练系统性收集资料的习惯，善用记忆辅助清单。

2. 汇报无重点（流水账）：无法提炼主要矛盾。

建议：强化“问题导向”思维，训练提炼关键信息的能力。

3. 缺乏分析判断：仅罗列信息，无鉴别诊断。

建议：明确要求提出诊断假设与鉴别依据。

4. 逻辑结构混乱：顺序跳跃。

建议：严格遵循SOAP结构，牢记“S/O是A的基础，A是P的依据”。

5. 关键信息失真：照本宣科或信息陈旧。

建议：汇报前必须亲自查看患者、核对并更新最新检查结果。

6. 表达与形式欠缺：机械背诵或缺乏自信。

建议：在理解基础上组织语言，多练习，营造包容氛围。

进阶要求：从“形式”到“内涵”的跨越

戴红蕾教授特别提出了不同年资学员的进阶要求。

第一年：重在“形式”。严格按SOAP框架，完整规范地完成汇报，确保关键信息无遗漏，熟练掌握并固化标准逻辑结构。

第二年及以上：重在“内涵”。从“流水账”转向“问题导向”，精准提炼核心临床问题，展现复杂病情演变的分析能力，制定科学、逻辑严密且具个体化的诊疗计划。

以“高血压复诊”为例

在S（主观资料）中需明确具体血压数值及头晕特点；在O（客观资料）中需精确记录BMI和查体结果；在A（评估）中不仅要诊断“高血压2级”，更要分析控制不佳的原因（如饮食偏咸、药物剂量不足）及心血管风险分层；在P（计划）中需给出具体的药物调整方向、生活方式干预细节及明确的2周随访时限，形成完整的逻辑闭环。

总结与展望

在“十五五”全科医学高质量发展的背景下，培养具备独立临床思维、良好语言表达和综合胜任力的全科医生是学科建设的重中之重。戴红蕾教授的分享，不仅为规范SOAP教学提供了清晰的“说明书”，更为广大全科医生在日常临床工作中锻炼“问题导向”思维提供了绝佳的工具。掌握结构性SOAP汇报，让每一次病例复盘都成为一次真实的能力跃升，不仅是住培学员的必修课，也是每一位基层医生提升临床胜任力的必由之路。

专家简介

戴红蕾教授

主任医师、全科专业博士

邵逸夫医院全科医学科副主任

中国医师协会毕业后医学教育评估督导工作委员会委员

中国医师协会毕业后医学教育全科医生教育培训专家委员会委员

中国医师协会全科医师分会常委

中华医学会全科医学分会委员

中华医学会公共卫生分会常务委员

海峡两岸医药卫生交流协会全科医学专业委员会常委

浙江省医学会全科分会副主任委员

浙江省医师协会全科医师分会副会长

浙江省住院医师规范化培训全科专业质控中心委员兼秘书长

浙江省医学会公共卫生学分会副主任委员

《中国毕业后医学教育杂志》编委

荣获2023年吴阶平全科医生奖、中国医师协会全国优秀带教老师

COMMENTARY

共0条

RECOMMENDATIONS

CSGP2026｜告别“流水账”式汇报！戴红蕾教授：用结构性SOAP重塑全科临床思维

评论

推荐内容