多种慢病叠加，处方怎么减？郭谊教授分享共病诊疗的规范化思路
在2026年浙江省医学会全科医学学术会议上，浙江大学医学院附属第二医院全科医学科常务副主任郭谊教授，以一例患者的故事开场，向基层医生传递了一个朴素而深刻的命题：当一个人身上同时存在着多种病，需要同时服用十几种药时，全科医生该怎么决策。
【病例梳理】王先生自幼患哮喘，53岁起先后确诊糖尿病、高血压、冠心病、帕金森病，处方药从5种一路涨到11种，86岁时需服14种口服药和两种吸入剂——这不是极端个案，而是无数基层老人的缩影。
多病共存指同一个体中同时存在两种或两种以上的慢性疾病。其患病率随年龄陡增：我国成年人总体患病率约25.4%，60岁以上升至32.4%，80岁以上高达40.2%。郭谊教授直言：这已不是特殊情境，而是全科诊疗的日常底色。
多病共存管理为什么这么难？传统诊疗习惯是“一病一指南”：高血压按照高血压指南治疗，糖尿病按照糖尿病指南治疗等等。可当五份指南同时落在一个人身上，逐一对照的结果，往往是多重用药：每种病都“达标”，但患者的功能和生活质量却在下降；不同疾病的治疗目标互相冲突；严格控糖的获益，可能被低血糖风险和用药负担抵消。
因此，全科医生需要以患者为中心、以问题为导向、以证据为基础，既要有“全人”的整合思维，也要有应对多重用药的策略性思维和连续协作思维。
1.CARESTEP：适用于接诊沟通与共同决策
郭谊教授团队在综合国际既有咨询框架的基础上，优化开发了CARESTEP框架，专门用于基层多病共存的接诊沟通与医患共同决策，共包含8个环节。
C综合评估：临床回顾、功能评估、心理社会评估三个维度并重，而不只是翻化验单，尤其要评估治疗负担。
A替代方案形成：针对每个健康问题列出可行选项，药物和非药物，考虑实际限制和循证建议，包括“暂不处理”也是一个选项。
R风险-获益分析：对每个选项结构化权衡，而非默认沿用专科方案。
E患者参与：用共情建立支持性治疗关系，适应患者的文化、认知与健康素养差异，解决参与障碍。
S医患共同决策：与患者一起确定治疗目标，而不是替患者定目标。
T患者教育：做针对每位患者的自我管理教育，而非泛泛宣教。
E患者能力评估：评估方案的可执行性与患者接受度。
P计划与随访：建立动态随访机制，让决策可以被迭代。
CARESTEP的价值，是把多病共存全科思维，变成一串可操作的步骤。
2.MDMF：适用于多重用药和处方精简
共病药物治疗决策框架（MDMF），核心包含5步。
健康问题回顾，把患者所有明确诊断列成一张清单。
用药综合评估，逐一核对适应证、疗效、不良反应与相互作用。
医患共同决策，结合患者的健康优先事项决定药物的保留与取舍。
药物治疗记录，形成清晰、可追溯的药物治疗记录。
安排随访计划，设定复查节点与方案调整的触发条件。
关键不是“治哪个病”，而是“用哪些药、停哪些药、为什么”。为精简处方，郭谊教授给出了具体的临床思路：优先选择一药多效的药物，例如同时治疗高血压与心衰的沙库巴曲缬沙坦；同时评估是否可停用疗效不明确或风险大于获益的药物。遇到治疗矛盾，要做风险-获益评估，例如房颤合并冠心病患者，需权衡血栓与出血风险，选择合适抗凝或抗血小板方案，并视情况加用胃黏膜保护。
3.Stot&Davis（全科接诊经典视角）：适用于全面评估与连续性照护
以患者为中心，提供全面评估、健康促进、连续性照护、就医行为调整4个经典视角，让每次接诊都成为纵向管理链条上的一环。
最后，郭谊教授分享了一张多病共存接诊快速清单：
1.患者最困扰的问题是什么？
2.所有药物都有明确适应证吗？
3.严格达标与患者自己的目标冲突吗？
4.哪些药可以停、可以减、可以调？
5.患者理解并同意这个方案吗？
6.何时随访、何时调整？
7.健康促进措施是什么？
这7问，恰是全科医生处理复杂性的核心竞争力——专科解决一种病怎么治到最好，全科解决一个人怎么活得最好。
再看王先生，在家庭医生的综合管理与动态随访下，他的治疗目标从追求“血糖达标”逐渐转向追求“高质量生活”，在多病缠身中依然活得有尊严。这或许就是多病共存管理最好的注脚：当全科医生把“人”放在“病”前面，再复杂的处境，也有了被理顺的起点。
郭谊
博士，主任医师，博士生导师
浙江大学医学院附属第二医院全科医学科和国际医学部常务副主任（主持工作）
浙江大学医学院附属第二医院健康管理中心副主任
中国医师协会全科医师分会委员
中国医师协会毕业后医学教育委员会全科医生教育培训专家委员会委员
海峡两岸医药交流会全科医学分会常务委员
中华预防医学会健康促进与教育分会委员
浙江省助理全科专业质控中心主任
浙江省医学会全科医学分会副主任委员
浙江省医师协会全科健康管理专委会副主任委员
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