门诊里常遇到这样的情形：患者或家属哭丧着脸，拿着“脑卒中？”的诊断就来问“以后还能不能走路”，有的甚至已经自行服用了抗血小板药或抗凝药。进一步检查却发现不是脑卒中，而是慢性硬膜下血肿。它与脑卒中症状十分相似，但处理方向却正好相反。病搞错了，药吃反了，就要出大事了！

▋一、症状与脑卒中相似，但疾病性质不同

慢性硬膜下血肿是颅内出血的一种。血液积聚在硬脑膜和蛛网膜之间的空腔里，逐渐增多，导致压迫脑组织。患者可表现为一侧手脚没力气、发麻，口角歪斜，说话含糊听不清，走路发飘、容易绊倒；症状较重时还会头痛、恶心呕吐、反应变慢、性格改变，甚至意识不清。正因为症状相似，它常被误认为脑卒中。但两者处理原则却大不相同：如缺血性脑卒中急性期需按卒中绿色通道评估溶栓、取栓或抗血小板治疗；慢性硬膜下血肿则不宜随意使用抗血小板、抗凝药，用错药可能加重出血。需要提醒的是，出现突发口角歪斜、肢体无力、言语不清时，不要自行判断是慢性硬膜下血肿还是脑卒中，应首先按卒中绿色通道急诊评估，以免错过卒中的救治时间窗。

▋二、误认之后，最常出问题的两个环节

（一）自己加药。有的患者在出现相关症状后误认为是脑卒中，自行服用阿司匹林、氯吡格雷，甚至加用抗凝药。但若是确诊为慢性硬膜下血肿，这些药物则可能加重出血，使血肿继续增大，严重出血时甚至还会导致脑疝。

（二）放弃治疗。一听说“脑卒中”，有的家属常认为“预后差，只能躺着等了”，于是拒绝手术、选择保守观望。这恰恰是最可惜的一种误判。慢性硬膜下血肿进展相对缓慢，脑组织有一定代偿时间，及时引流后多数患者症状可明显改善；但拖延不治，血肿增多、脑功能受损加重，可能错过最佳治疗时机。

▋三、慢性硬膜下血肿为什么会发生

本病多见于中老年人，常有头部外伤史，而且往往很轻，比如滑一跤、撞到桌角、被门框磕一下，有的老人只记得“好像摔过一跤”。年纪大了，脑组织逐渐萎缩，脑与颅骨之间的空隙变大，皮层表面的细小静脉被拉长拉细，轻微外力就可能撕裂，血液一点点渗出、积聚。老年人、正在服抗凝药者、长期大量饮酒者、有糖尿病、高血压病史的人群，风险更高。也有相当一部分患者找不到明确外伤，称为非创伤性慢性硬膜下血肿。

▋四、预防：防跌倒、防头伤

最实际的一条是防受伤。老年人起身、转身、夜里起夜都慢一些；浴室厨房加装扶手；地面保持防滑；把绊脚的电线、杂物收走；避免酒后独自外出，头部受伤后一周内不做剧烈运动。长期服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或新型口服抗凝药的患者，应在医生指导下用药，不自行加量，也不自行停药——擅自停抗凝药同样有风险。有高血压、糖尿病病史的，按期随访并控制。

▋五、哪些信号提示要尽快就医

慢性硬膜下血肿起病常是“慢慢来”的。数天或一周甚至更长时间内，逐渐出现手脚发软、走路变慢、容易绊倒；话变少、记性差、脾气变坏、反应迟钝；头胀头痛、恶心想吐；个别老人还可能出现尿失禁。

老年患者如最近出现“好像变糊涂了”“走路总要拖着”“拿不住碗筷”等症状，有的家属往往会认为只是年纪大了，或当成“脑梗后遗症”，很少想到慢性硬膜下血肿的可能。把它列进怀疑名单里，是第一步。但要强调：这些信号不能用于自我诊断，只是提示应尽快就医。

▋六、发现信号首选CT

这一点最要紧。手脚发软、说话含糊这类症状出现后，正确的第一步不是去医院要求预约磁共振，而是尽快去做头颅CT平扫。CT对颅内出血的检出最快、最直接，整个检查几十秒就结束；磁共振能显示更细微的病变，但判断有没有出血、要不要急诊手术，靠的是CT的速度与对出血的敏感性。CT提示慢性硬膜下血肿后，再由神经外科决定是否进一步磁共振检查、何时手术。

不要为了排队等检查白白拖上几天。血肿在等待期间可能继续增大，甚至在某次诱因下快速发展。

▋七、治疗原则：小血肿可定期复查，有指征者手术引流

血肿较薄、脑中线没有明显移位、神经功能尚好的患者，可以在严密观察下定期复查CT。部分患者可在专科医生指导下配合药物治疗。出现明显症状、血肿量较大或中线移位明显的患者，多数需要手术，常采用钻孔血肿引流加冲洗：局部麻醉，创伤小，在颅骨上钻一个小孔，把陈旧的血液缓慢引出，术后配合药物帮助脑组织复位。血肿巨大、已经出现脑疝，或者第一次手术后复发的，可考虑内镜下或开颅清除。手术的目的是解除压迫、让脑功能恢复，不追求把血彻底取干净。

▋八、预后：多数可明显改善

慢性硬膜下血肿经规范手术治疗，总体效果良好，多数患者术后手脚、说话和认知都会明显改善，生活能够自理，大部分可以恢复发病前的生活状态。年龄大、基础疾病多，并不是决定性的不利因素；真正影响预后的是发现早晚、诊断准确性以及手术做得及不及时。

▋结语

脑卒中救治的核心是抢时间，慢性硬膜下血肿防治的核心是别误诊。家里的老人如果出现逐渐加重的手脚乏力、说话不清、走路不稳、性格改变，千万不要自行服用抗血小板药或抗凝药，也不要怀疑是脑卒中而放弃就医，更不要把时间耗在等待磁共振上，早做头颅CT，早专科诊疗，早恢复。

［作者：江苏省常熟市第二人民医院（南通大学附属常熟医院）神经外科  王君祥］