临床实践中通常用峰值速度、平均跨瓣压差及主动脉瓣开口面积这三个参数来量化主动脉瓣狭窄程度。然而，超声心动图评价主动脉瓣狭窄程度仍存在诸多陷阱；理解这些误差的方向和大小，对理解主动脉瓣狭窄至关重要。主动脉瓣狭窄程度并非直接测得，而是基于LVOT直径、LVOT速度时间积分和主动脉瓣速度时间积分计算；特殊情况下还需窦管交界直径并评估流量状态。其中，LVOT直径可能是最大误差来源。测量时通常将LVOT假设为二维圆形，而实际临床中LVOT多为三维椭圆形，可低估LVOT面积约20%。因此，应在最接近瓣膜铰链处、收缩中期，于放大图像上从内缘到内缘测量，尽量避开钙化；若钙化广泛，可测量至外缘。LVOT直径与速度时间积分须在同一位置测量，否则会高估狭窄程度。多普勒测量的是速度而非压差，角度依赖性强，应在多个声窗中寻找最高速度并报告其来源。此外，当升主动脉直径<3 cm时，需进行压力恢复校正。2020年发表于《美国超声心动图学会杂志》的一项研究显示，经压力恢复校正后，约25%的严重狭窄可重分类为中度。同时，流量状态亦影响主动脉瓣狭窄程度，每搏量指数>35 mL/m²、流率>200 mL/s为正常；低流量时可通过多巴酚丁胺负荷超声或室性早搏后状态进行评估。多数情况下，我们虽能得出正确结论，但原因未必正确；尽管存在上述局限，经连续性方程计算的主动脉瓣面积仍是预测临床事件最重要的指标之一。

随着TAVR适应症逐渐扩展到70岁左右的患者群体，二叶式主动脉瓣患者数量也越来越多。陈茂教授领衔开展的CARE注册研究结果显示，我国接受TAVR的患者平均年龄为74岁，二叶式主动脉瓣比例约为50%，其中约42.5%为0型二叶瓣，且二叶瓣院内死亡率仅1.4%、1年结局优于三叶式。但二叶瓣患者开展TAVR仍面临不对称开口、瓣环与瓣口不匹配、瓣膜移位、展开不全、瓣周漏和瓣中瓣等挑战；同时，非圆形、扩张不足、水平主动脉及主动脉病变进一步增加了二叶瓣患者的TAVR风险。虽然当前临床实践中已经开发了多种评估二叶瓣狭窄的方法以及预防主动脉相关并发症的技术，但仍需谨慎对待二叶瓣TAVR。此外，在瓣膜选择方面，二叶瓣患者中，球囊扩张与自膨胀30天和3年死亡/卒中相当，但球扩瓣具有更高的瓣环破裂和跨瓣压差高的风险；自膨瓣也面临额外瓣膜植入和瓣周反流高的困境；因此，选择应基于全面影像。严重着陆区钙化、0型二叶瓣、不对称或小主动脉根部首选自膨瓣；升主动脉扩张、水平主动脉或大解剖选球扩瓣。总之，二叶瓣TAVR已成为临床常规手术选择，但仍缺乏对应的RCT证据，期待我们团队正在开展的PROMISE-BAV等研究能为这些问题带来更多循证医学证据。

全球接受主动脉瓣干预的患者中约半数存在二叶式主动脉瓣，即使初始无瓣膜病，20年随访中近30%二叶瓣患者会出现狭窄或反流并需外科干预。根据国际共识，二叶式主动脉瓣分为未融合型、融合型及诊断困难的微小嵴或部分嵴型，融合型又分为右左冠状动脉型、右无冠状动脉型和左无冠状动脉型，其中右左冠状动脉型最常见；微小嵴型易与三叶式混淆，必要时需辅助CT判断。经胸超声是临床首选工具，但CT可分析瓣膜解剖并精确测量主动脉，CMR可评估血流和心肌，尤其在声窗差、瓣膜钙化重、怀疑微小嵴或需精确评估主动脉时。常见线索包括偏心关闭、偏心反流、钙化、脱垂及主动脉根部或升主动脉扩张；多模态评估还可识别约26%的冠状动脉异常。主动脉瓣功能障碍与年龄相关，年轻患者多见反流，老年患者多见狭窄；反流由脱垂、限制和主动脉扩张驱动，狭窄与钙化和脂质炎症相关，CT钙化评分有助于低流量低梯度狭窄评估。表型影响手术时机，反流患者手术年龄较狭窄患者年轻二三十岁。40%-80%患者存在主动脉扩张，10%-15%随访发生明显动脉瘤，CT对评估夹层风险、增长率和体型至关重要。心脏团队是复杂决策的中心，高风险者每6-12个月行超声和CT，低风险者每2年随访。综上所述，二叶式主动脉瓣患者面临显著心血管事件，整合经胸超声、CT和CMR的多模态影像评估是标准护理，需要在此基础上有心脏团队进行综合评估。

二叶式主动脉瓣在年轻患者中更常见。中国主动脉瓣狭窄患者中二叶式主动脉瓣患病率与全球相似，但中国大陆TAVR患者中二叶式主动脉瓣比例更高，主要因为中国患者更年轻，平均73岁，而西方患者多超过80岁。一项对3万例接受TAVR的严重主动脉瓣狭窄二叶式主动脉瓣患者的汇总分析显示，新一代TAVR瓣膜短期结局良好，1年死亡率低于10%。然而，二叶式主动脉瓣常伴升主动脉扩张和严重钙化，其TAVR植入较三叶式主动脉瓣更具挑战，术前CT是最重要的影像模态。美国TVT注册数据显示，二叶式主动脉瓣TAVR术后1年死亡率或卒中与三叶式主动脉瓣无差异。EVOLUT低风险研究纳入150例二叶式主动脉瓣患者，1年死亡或致残性卒中仅1.3%，5年死亡或致残性卒中11.6%，与三叶式主动脉瓣TAVR和SAVR相当。VitaFlow上市前研究纳入110例患者，平均STS评分8.8，其中38%为二叶式主动脉瓣患者。VitaFlow瓣膜径向力强，适合严重钙化，其第三代可调弯设计特别适合水平主动脉和严重钙化跨病变，该研究是迄今随访最长的研究之一。在该研究中，二叶式主动脉瓣患者与三叶式主动脉瓣患者相比死亡率更低，瓣膜衰败无差异，8年结果良好；5年随访中0型二叶式主动脉瓣患者结果最佳，自膨胀瓣膜优于球囊扩张瓣膜，1型二叶式主动脉瓣患者PVL率略高。中国专家已建立扎实的TAVR策略，新一代TAVR装置在二叶式主动脉瓣患者中短期和中期结局优异，但二叶式主动脉瓣TAVR仍缺乏与SAVR比较的随机研究，值得进一步探索。

本场联合论坛聚焦主动脉瓣狭窄与二叶式主动脉瓣疾病中的复杂问题，从中外专家的多维视角，系统梳理了该领域在影像评估、解剖分型、介入策略与个体化诊疗等方面的关键挑战与最新进展。论坛既呈现了当前诊疗中的常见误区与技术难点，也分享了多模态影像评估、心脏团队决策及新一代介入装置应用的重要经验。整体而言，会议传递出明确共识：二叶式主动脉瓣疾病的诊疗正迈向以精准影像为基础、以个体化介入为方向的新阶段，而相关循证研究的持续推进，将为临床决策提供更有力的支撑。